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侵权损害赔偿协议书篇一
乙方：____________
身份证号码：____________
联系电话：____________
__年__月__日，乙方____________对甲方造成____________伤害。
现双方就乙方的人身损害赔偿事宜，在平等自愿、协商一致基础上，本着人道主义和和谐社会等原则，自愿达成如下协议：
一、甲方向乙方共计补偿______________元（大写：__________________________元整）。该笔费用是双方协商确定的.甲方补偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费等费用。
二、本协议经甲乙双方签字后，乙方再出现任何问题均与甲方无关。乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或单位主张任何权利，包括不得诉讼、不得干扰甲方及甲方以外的任何人或单位的正常生产经营等，并不得做出任何有损或影响甲方及甲方以外任何人或单位形象或利益的行为。
三、乙方在收到甲方全部款项后，应向甲方出具收到该款项的收条。
四、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方认可对乙方此损害负有过错或法律责任。
五、本协议自甲乙双方签字按手印之日起生效。
六、本协议式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等的法律效力。
甲方（签字）：____________
乙方（签字）：____________
__年__月__日
侵权损害赔偿协议书篇二
甲方:______，男，汉族，_____年____月____日出生，________村民，身份证号：________。
乙方:______，女，汉族，_____年____月____日出生，________村村民，身份证号：________。
甲方和乙方是邻居。____年____月____日，乙方到甲方申板孩家串门，甲方喂养的狗将乙方咬伤，事后甲方将乙方送往县人民医院救治，经医院治疗后，乙方于____年____月____日康复出院。住院期间甲方支付了全部医疗费用包括狂犬疫苗免疫程序以及免疫球蛋白注射，乙方没有承担任何医疗费。因甲、乙双方是邻居，甲方因自家的狗将乙方咬伤，且事后甲方积极主动将乙方送往医院救治，并且支付了全部医疗费用。现甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的情况下就乙方李晚娥受伤赔偿一事达成以下协议:
一、本次事故造成乙方受伤的医疗费用全部由甲方承担甲方已经全部支付。
二、甲方除已经支付的医疗费用外，另外再支付乙方壹万肆仟元整14000.00元人民币作为对乙方的全部赔偿。
甲方支付乙方的壹万肆仟元赔偿金包括但不限于以下赔偿项目:误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、后续治疗费等。
三、甲、乙双方就本次事故达成赔偿协议并签字，甲方支付乙方壹万肆仟元赔偿后，本次意外伤害事故处理就此终结，双方以后不得因此事再起任何纠纷。乙方保证以后不得因此事再追究甲方申板孩任何责任，并放弃对甲方诉讼的权利。
四、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等的法律效力。协议自双方签字之日起生效。
甲方签字：____________年____月____日
乙方签字：____________年____月____日
见证人签字：____________年____月____日
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甲方：性别身份证号：户口所在地：联系电话：
乙方：性别身份证号：户口所在地：联系电话：
事实概述：
依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：
一、本协议签订后日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、等其他各类费用共计人民币元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。
三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。
五、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。
六、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。
七、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方(签字)：乙方(签字)：
年月日年月日
侵权损害赔偿协议书篇三
甲乙双方就年_____月_____日乙方_______________给甲方造成人身伤害事宜，在平等自愿、互谅互让的`基础上，达成以下协议：
一、乙方赔偿甲方误工费、营养费、护理费、交通费及精神损害赔偿金共计________人民币整，其中________元签订本协议时支付，其余________元协议签订后一个月内支付。在发生后续治疗甲方及时支付了相关费用的情况下，该________元赔偿可延期一个月给付。
二、乙方承诺，若甲方伤情发生后续治疗，有关费用乙方将继续承担。乙方应按甲方通知垫付费用，双方凭相关票据结算，多退少补。否则，乙方应承担相当于后续治疗费用双倍的违约金。
三、丙方愿意就乙方承担的上述全部赔偿及后续治理费用为其承担连带保证责任，直至清偿为止。
四、在乙方全面、按时、足额履行上述给付义务的情况下，甲方不再追究乙方的刑事责任，双方纠纷就此了结，无其他争议。
五、本协议各方一致同意，履行本协议的相关通知以电话、短信的方式进行，短信发出至其本人在本协议签署栏所留手机号码即视为其即时收到。
六、本协议自甲乙双方签字之日起生效。
七、本协议一式三份，甲乙丙三方各持一份，具有同等法律效力。
甲方签名：________
乙方签名：________
____年____月____日
侵权损害赔偿协议书篇四
甲方：_____(赔偿方)
乙方：_____(受赔偿方)
在_____年_____月位于青松苑小区五号楼402室被502室水淹一事，所造成的财产损害赔偿。现经过甲乙双方充分协商，在平等自愿的基础上，现达成如下赔偿协议：
一、甲方由于未尽到安全义务，而将乙方的房屋所造成的损害，进行经济赔偿，由甲方一次性赔付乙方(_____元)大写_____元。
二、本次损害当中由于502室的承租人，未尽到安全义务，也应当承担赔偿责任，在赔偿的经济损失中，承担总赔偿额的(_____元)_____元。房主承担(_____元)_____元。房主与承租人共承担_____元正。
三、本次处理属一次性处理，在本协议签订后乙方不得就本次财产损害，再次向甲方要求赔偿。
四、本协议签字履行后便生效，望双方相互遵守并履行本协议。
五、本协议一式四份，双方当事人每人各持一份。
甲方：_____
乙方：_____
____年____月____日
侵权损害赔偿协议书篇五
甲方：____，性别____，汉族，____年____月____日出生，现住____，身份证号____，联系电话：____。
乙方：____，性别____，汉族，____年____月____日出生，现住____，身份证号____，联系电话：____。
年____月____日晚上，甲、乙双方在____地方因口角发生争斗，甲方受伤(后经法医鉴定为轻伤)。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、乙方一次性支付医疗费人民币____元(大写：____元整)给甲方。
二、甲方今后左眼出现任何问题均与乙方无关。
三、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签之日起生效。
甲方：
乙方：
日期：
侵权损害赔偿协议书篇六
甲方______________性别______________，汉族______________，______________年__________月出生，住______________，身份证号码为______________。
乙方：_____________，性别______________，汉族______________，______________年__________月出生，住______________，身份证号码为______________。
一、乙方一次性向甲方支付_____________元(包括医药费、误工费、营养费、交通、通讯费、精神损失费)。
二、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何责任。
三、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
______________年__________月_________日。
侵权损害赔偿协议书篇七
甲乙双方就年_____月_____日乙方_______________给甲方造成人身伤害事宜，在平等自愿、互谅互让的基础上，达成以下协议：
一、乙方赔偿甲方误工费、营养费、护理费、交通费及精神损害赔偿金共计________人民币整，其中________元签订本协议时支付，其余________元协议签订后一个月内支付。在发生后续治疗甲方及时支付了相关费用的情况下，该________元赔偿可延期一个月给付。
二、乙方承诺，若甲方伤情发生后续治疗，有关费用乙方将继续承担。乙方应按甲方通知垫付费用，双方凭相关票据结算，多退少补。否则，乙方应承担相当于后续治疗费用双倍的违约金。
三、丙方愿意就乙方承担的上述全部赔偿及后续治理费用为其承担连带保证责任，直至清偿为止。
四、在乙方全面、按时、足额履行上述给付义务的情况下，甲方不再追究乙方的刑事责任，双方纠纷就此了结，无其他争议。
五、本协议各方一致同意，履行本协议的相关通知以电话、短信的方式进行，短信发出至其本人在本协议签署栏所留手机号码即视为其即时收到。
六、本协议自甲乙双方签字之日起生效。
七、本协议一式三份，甲乙丙三方各持一份，具有同等法律效力。
甲方签名：________乙方签名：________。
电话：____________电话：____________。
____年____月____日____年____月____日。
丙方签名：________电话：____________。
____年____月____日。
侵权损害赔偿协议书篇八
根据《中华人民共和国民法通则》第八十五条第一款之规定，乙方应依法承担民事责任。
经甲、乙双方协商一致，乙方通过支付赔偿金的方式承担民事责任。
乙方向甲方支付赔偿金总额为人民币：________________元。
乙方应在本协议生效之日起日内向甲方支付赔偿金。支付赔偿金方式为________________________________。
本协议一式二份，甲、乙各执一份。
其他责任：乙方支付上述款项后甲方无其他的义务，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求。
协议文本：本协议一式三份，甲乙双方各执一份。另一份由甲方法律顾问备档。
本协议自甲、乙双方签字之日起生效。
甲方签字）___________________。
乙方：（签字）___________________。
代理人：（签字）。
代理人：（签字）_____________________。
见证人：（签字）______________________。
代理人声明：
本人已仔细阅读过本协议内容，并自愿签署本声明。
本人受乙方委托，代表乙方签定本协议，本人对该代理行为负责。
本人保证本声明是本人真实意思的表示。
__________年_____月____日。
侵权损害赔偿协议书篇九
甲方：，性别，汉族，年月出生，住，身份证号码为，联系电话：。
乙方：，性别，汉族，年月出生，现住。
法定代理人：，性别，汉族，年月出生，现住，联系电话。
年月日晚上点，甲方因夜间驾驶农用机动三轮车在倒车时，因该车辆没有后视镜和照明灯，且当时该车的刹车制动失灵撞倒正在玩耍的乙方，致使乙方脑组织受伤和身体多处软组织挫伤，后在**市中心医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币元(大写：元整)给乙方。
二、乙方今后出现其他问题甲方在承担相应的责任。
三、年后，乙方不再因此事追究甲方的任何责任。四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方：乙方：
侵权损害赔偿协议书篇十
甲乙双方就年_____月_____日乙方_______________给甲方造成人身伤害事宜，在平等自愿、互谅互让的基础上，达成以下协议：
一、 乙方赔偿甲方误工费、营养费、护理费、交通费及精神损害赔偿金共计________人民币 整，其中________元签订本协议时支付，其余________元协议签订后一个月内支付。在发生后续治疗甲方及时支付了相关费用的情况下，该________元赔偿可延期一个月给付。
二、 乙方承诺，若甲方伤情发生后续治疗，有关费用乙方将继续承担。乙方应按甲方通知垫付费用，双方凭相关票据结算，多退少补。否则，乙方应承担相当于后续治疗费用双倍的违约金。
三、 丙方愿意就乙方承担的上述全部赔偿及后续治理费用为其承担连带保证责任，直至清偿为止。
四、 在乙方全面、按时、足额履行上述给付义务的情况下，甲方不再追究乙方的刑事责任，双方纠纷就此了结，无其他争议。
五、 本协议各方一致同意，履行本协议的相关通知以电话、短信的方式进行，短信发出至其本人在本协议签署栏所留手机号码即视为其即时收到。
六、 本协议自甲乙双方签字之日起生效。
七、 本协议一式三份，甲乙丙三方各持一份，具有同等法律效力。
甲方签名：________ 乙方签名：________
电话：____________ 电话：____________
____年____月____日 ____年____月____日
丙方签名：________ 电话：____________
____年____月____日
侵权损害赔偿协议书篇十一
甲方：性别族岁身份证号：户口所在地：户口性质：联系电话：
乙方：性别族岁身份证号：户口所在地：户口性质：联系电话：
事实概述：
依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：
一、本协议签订后日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。
三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。
五、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。
六、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。
七、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方(签字)：乙方：
x8年8月日x8年8月日。
侵权损害赔偿协议书篇十二
被告：_________________。
诉讼请求：_________________。
1、要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等)损失__________元。
2、本案诉讼费由全部由被告承担。
事实和理由：_________________。
应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的.，应写明受侵害的时间、地点、起因、经过，实际损害程度、恢复状况、就医情况等，作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的，应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。
此致
__________省__________人民法院。
具状人(本人签名)：_________________。
__________年__________月__________日。
侵权损害赔偿协议书篇十三
协议人：________，男，____年____月____日生，____省____县人，居住____县____镇____村一组44号。
协议人：________，男，____年____月____日生，____省____县人，居住____县____乡____村____组系________的__________。
20____年____月____日，在____县____镇工商局菜市场________与________因矛盾纠纷，________将________砍伤，构成伤害罪，经双方协商，双方自愿达成如下赔偿协议：
一、由________一次性赔偿________因伤造成的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、交通费、精神损害抚慰金等各项损失共计人民币捌万元。
二、款项分二次付清，协议签定后由________一次性先付人民币____________元________元整。余下________元在____日内一次性付清。在________受伤之日________支付了人民币________元整。
三、违约由________按每日____%支付违约损失金。
四、该协议签字即生效。
五、该协议一式两份，双方各持一份。
协议人：________ 协议人：________
20____年____月____日
侵权损害赔偿协议书篇十四
甲方：
法定代表人：
住所地：
乙方：
身份证号码：
联系电话：
__年__月__日，乙方做什么事情对甲方造成什么伤害。
现双方就乙方的人身损害赔偿事宜，在平等自愿、协商一致基础上，本着人道主义和和谐社会等原则，自愿达成如下协议：
一、甲方向乙方共计补偿__元（大写：__）。该笔费用是双方协商确定的.甲方补偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费等费用。
二、本协议经甲乙双方签字后，乙方再出现任何问题均与甲方无关。乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或单位主张任何权利，包括不得诉讼、不得干扰甲方及甲方以外的任何人或单位的正常生产经营等，并不得做出任何有损或影响甲方及甲方以外任何人或单位形象或利益的行为。
三、乙方在收到甲方全部款项后，应向甲方出具收到该款项的收条。
四、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方认可对乙方此损害负有过错或法律责任。
五、本协议自甲乙双方签字按手印之日起生效。
六、本协议式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等的法律效力。
甲方（签字）：乙方（签字）：
__年__月__日__年__月__日。
侵权损害赔偿协议书篇十五
甲方：
乙方：
甲方在年月日委托乙方拉货，双方约定由乙方负责装卸货并自备车辆。由于乙方的过错，在拉货的过程中发生事故并致使乙方本人受伤。乙方受伤后，甲方立即将乙方送往医院救治，并垫付了治疗费用。现甲、乙双方本着公平公正、互谅互让、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议：
一、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实的意思表示，符合公平合理的原则；
五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。
甲方：
乙方：
日期：
侵权损害赔偿协议书篇十六
诉讼请求。
2、本案诉讼费用、鉴定费用及其它费用由被告承担。
事实与理由。
二原告所有的__________号解放牌汽车于____年__月__日在____与__________号车辆发生交通事故，事故发生后，被告以为原告修车为名，由原告驾驶车辆从事故现场被骗至被告所有的港口停车场后，拒绝将车辆返还给原告，构成了财产侵权。
原告多次索要无果后以诈骗罪向港口派出所报案，于____年__月__日经港口派出所做工作进行调解后双方达成《调解协议》，协议约定：
二、__________撤回对__________的诈骗报案;。
三，对于__________停运期间的损失及程__________主张的停车费用双方另行提起民事诉讼予以解决。
原告于_____年___月___日以十万元的价格购买的车辆，发生交通事故后车辆的维修损失为_____元，至_____年___月___日在被告所有的停车场将车辆取回，当时由于被告在长期的(_____年___月___日至_____年___月___日)车辆财产侵权情况下，车辆已经报废，只能卖给当地的废品收购公司一万元，给原告造成了巨大的.车辆损失，具体损失数额原告会在诉讼期间申请车辆损失鉴定来确定。
车辆在被告非法扣押前一直属于营运车辆，扣押前从_____年___月___日至_____年___月___日的月平均营运额为________元，由于被告非法扣押的侵权行为导致原告无法取得营运利益，给原告造成既得利益损失应当给付赔偿。
综上所述，由于被告非法的扣押行为即财产侵权行为给原告造成了车辆损失及营运损失，应当给予赔偿，请法院查明案件事实，并全额支持原告诉请。
此致
原告：_________________。
__________年__________月__________日。
侵权损害赔偿协议书篇十七
答辩人：李某，男，满族，19**年*月*日生，北京市******建材装饰市场***号经营者，住**大街**号楼***室。
答辩人因某公司诉我产品质量损害赔偿纠纷一案，答辩如下：
一、本案防爆管破裂的原因是人为外力破坏因素造成，与产品质量无关，理由是：
首先，假如没有人为外力破坏因素存在，那么导致防爆管爆裂的原因只能来自于防爆管内部水的压力，而水的压力只能是先作用于与水直接接触的防爆管里面的橡胶管，而后再作用于包在外面的钢丝网。如果防爆管爆裂破损，那么无论是从受力的先后顺序，还是从橡胶与钢丝承压性能哪个更强的角度来分析，只能是橡胶管破损在先，而且破损程度要比钢丝网严重的多。而绝不可能像本案的防爆管这样，里面的橡胶管只有一条裂缝，而包在它外面的强度高得多的钢丝网却大面积缺失，不见踪影，这是完全不符合力学原理和常理的。就拿多米诺骨牌来说，第一张牌不倒，在没有其它外力的情况下，第二张牌又怎么会倒下呢。如果把防爆管里面的橡胶管比喻成土房子，把外面的钢丝网比喻成土房子外面的钢筋水泥墙，把水压比喻成炸弹。假如炸弹爆炸了，只把里面的土房子炸出了一条缝的话，那又怎能把外面的钢筋水泥墙炸飞，把一部分钢筋水泥墙炸的不见踪影呢?这显然不符合常理。导致这种不符合常理现象出现的原因只能是本案防爆管受到了人为外力的破坏。
其次，假如防爆管里面的胶管爆裂，其裂纹也应和车胎爆裂的裂纹相似，横竖裂纹都有，不会像本案的防爆管里面的胶管这样具有跟裁纸刀切割出来的裂缝一样整齐的裂纹。
再次，答辩人销售此种防爆管已有十几年的时间，从没有出现过爆裂的情况。根据经验，即使防爆管超过了使用年限，里面的橡胶管老化爆裂，也从没有出现过钢丝网破损的情况。
综上，因为本案防爆管人为外力破坏的痕迹十分明显，又根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第(六)项规定：“因缺陷产品致人损害的侵权诉讼，由产品的生产者就法律规定的免责事由承担举证责任。”根据上述规定，缺陷产品致人损害侵权诉讼的举证责任分配原则不是举证责任倒置，因而受害人应就产品存在缺陷、使用缺陷产品导致损害，以及产品缺陷与损害之间的因果关系等进行举证，产品生产者要想免责，应就法律规定的免责事由承担举证责任。故请求法官明察秋毫，根据谁主张谁举证的原则，将产品是否存在质量问题的举证责任指定由原告承担，如果原告拿不出证据，应由原告承担举证不能的法律后果，驳回原告的诉讼请求。
二、原告提交的证据七《装饰装修工程施工合同》显示，装修竣工日期是xxxx年7月5日。这说明2008年7月3日发生跑水事件时，原告正处在装修期间，还不具备营业使用条件，原告不可能把贵重物品放在房间内的地上，这正好与原告提交的跑水当日的照片相互认证。在原告提供的跑水当日的照片中，只能看到当时原告处地面上有水，且大部分是瓷砖地面，看不到屋内摆放了任何贵重物品，也看不到有任何物品因跑水而受损，更看不到有任何营业的迹象。这一切都说明，跑水之时正处在顾宏伟装修施工期间。因为施工人员顾宏伟没有装修施工资质，且从照片中可以看出安装明显不当，严重违反不能在锐角处弯下(尤其在接头附近)的安装大忌，且生产厂家在安装说明中明确说明：“若安装时，不按要求安装失败，本公司不负任何责任。”另外，答辩人成为本案被告后，多方了解顾宏伟，得知此人人品极差，已有多人受其讹诈。本案防爆管破裂与顾宏伟野蛮施工或者人为故意破坏，安装不当，有直接的因果关系。所以原告若因跑水受到损失，应起诉顾宏伟，答辩人并不是适格的被告，故请求法院驳回原告的诉讼请求。
三、退一步讲，假如本案的防爆管是因产品质量原因导致了跑水。那么从原告提交的跑水当日的照片来看，这也只是一个被及时发现的轻微跑水事件。事实表明，原告将地面上的水清理干净后，无需进行修复就正常营业直至今日。
原告提交的所有证据(包括北京市均豪物业管理有限公司柳青项目部的证明，因项目部没有法人资格，而且原告当庭承认跑水并没有54吨这么多，所以该份证据属伪证，不具有真实性)皆不能有效证明其自身受到了损失，更不能证明其损失的具体数额。又因原告自认，发生跑水后，原告并没有进行维修，也没有在合理的期限内找专门的机构对其可能受到的损失进行评估，所以原告自身的损失还没有发生。
对于原告主张的第三方损失问题，原告在没有损失评估鉴定结论证明的情况下，没有经过被告私自与第三方达成的赔偿协议，因原告已有如前所述让物业公司项目部出伪证的情况，所以可以推定原告与第三方达成的赔偿协议也没有可信度，不具真实性。退一步讲，即使真给第三方造成了损失，因原告在庭审中承认，原告还没有对第三方进行实际赔偿。根据相关法律的规定，原告已经赔偿第三人的合理损失可由原告向被告追偿，原告未赔偿第三人的损失不能由原告代第三人向被告请求赔偿。
综上所述，原告在不具备诉的条件的情况下无理诉讼，扰乱了司法程序，浪费了司法资源，浪费了答辩人大量的时间和精力，请求法院驳回原告的诉讼请求，并对其予以谴责。
此致
北京市**区人民法院。
答辩人李某的委托代理人：刘艳丽律师。
侵权损害赔偿协议书篇十八
甲方：
性别身份证号：
户口所在地：
联系电话：
乙方：
性别身份证号：
户口所在地：
联系电话：
事实概述：
依据《民法典》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：
一、本协议签订后日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、等其他各类费用共计人民币元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。
三、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
四、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。
五、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。
六、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。
七、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方（签字）：
乙方（签字）：
年月日
年月日
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