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住院患者请假外出协议书篇一
患者：_____床号：_____家庭地址：_____联系电话：
由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。
医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。
鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：
1、患者离开医院时间从_____年_____月_____日_____时_____分至返回医院或办理出院时止。离院期间医疗服务合同履行中止。在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，视为患者办理自动出院。
2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。
3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。
5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人）承担。
6、患者因离开医院而无法享受公费或医保_____相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。
7、此协议自双方签字后发生法律效力。
以上内容患者已充分知晓。
值班医生或护士签名：_____年_____月_____日_____时分
患者或监护人意见签名：________年_____月_____日_____时_____分
患者返院时间：_____年_____月_____日_____分
值班医生或护士签名：_____年_____月_____日_____时_____分
患者或监护人签名_____年_____月_____日_____时_____分
住院患者请假外出协议书篇二
尊敬的病友：
您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。
甲方：
乙方：xx床号：xx住院号：xx联系电话：
乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。
甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。
乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。
鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：
1、乙方离开医院时间从xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时xx分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。
2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。
3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。
5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。
6、此协议自双方签字后发生法律效力。
甲方：xx医生签名：
年xx月xx日xx时xx分
乙方（病人或监护人签名）：xx与患者关系：xx年xx月xx日xx时xx分xx
病人返回时间：xx年xx月xx日xx时xx分
值班医生或护士签名：xx年xx月xx日xx时xx分
病人或监护人签名：xx年xx月xx日xx时xx分
住院患者请假外出协议书篇三
尊敬的病友：
您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。
甲方：________
乙方：________床号：________住院号：________联系电话：________
乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。
甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。
乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。
鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：
1、乙方离开医院时间从________年________月________日________时________分至________年________月________日________时________分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。
2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。
3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。
5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。
6、此协议自双方签字后发生法律效力。
甲方：________医生签名：________
年________月________日________时________分
乙方（病人或监护人签名）：________与患者关系：________年________月________日________时________分________
病人返回时间：________年________月________日________时________分
值班医生或护士签名：________年________月________日________时________分
病人或监护人签名：________年________月________日________时________分
住院患者请假外出协议书篇四
1、患者姓名，年龄，住院号因xx正在我院住院治疗。现因其自身因素要求暂时离开医院。患者明知：在离院期间有可能发生因病情变化迅速、不能及时救治以及非医疗性的风险如意外伤害而导致的严重后果。
2、在离院期间，患者仍应严格按照医嘱服用药物，在患者发生不利事件的第一时间，监护人或其家属应该本着就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构救治，同时及时向医院报告。
3、鉴于患者或其监护人、被委托人具有完全民事能力，能对以上提及的风险及另外诸多不能一一列举的风险做出合理的判断，经医院再三劝阻无效，并履行相关程序后，接受患者离院的请求。患者应在本协议约定的时间内返院，否则视为患者同意自动出院，逾期仍需在我院救治的，需另行办理入院手续。患者在离院期间的医疗服务合同暂时中止。
4、本人（家属/监护人）已认真阅读并完全理解本协议书所包涵的正确含义。本人（家属/监护人）已知悉本患者离院可能导致的不良后果。本人（家属/监护人）仍然要求于xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时期间离院，并明确表示离开医院期间可能产生的一切不良后果与医院无关，一切责任由本人（家属/监护人）自愿、完全承担。
5、本协议书一式两份，双方签字或盖章后生效。
医务人员签字：xx患者签字：
联系电话：xx或监护人/被委托人签字：xx与患者关系：xx联系电话1：
联系电话2：
协议时间：xx年xx月xx日xx时xx分
卫生院住院病人外出请假协议书
甲方：（患者及其家属「或监护人」）乙方：（医院名称）***卫生院
甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出请假回家或到上级医院检查。经乙方审核甲方病情后不宜离院回家或到上级医院检查。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊情况患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方及家属（或监护人）坚持要求离院，考虑到甲方的实际情况，乙方只能同意甲方离院。鉴此，本着自愿合法原则，甲乙双方达成如下协议并履行以下提醒义务：
1、再次向患者口头全面告知病情及相关注意事项；
2、双方约定请假离院期间医疗服务合同履行终止。
3、甲方离院时及离院期间必须有家属或监护人陪同，如甲方出现病情不稳定时及时回院或送医院急诊救治，甲方及家属或监护人承诺承担甲方离院期间应尽的`照顾义务。
4、双方约定紧急情况时的指定联系人及联系方式；
5、甲方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由甲方及其家属（或监护人）承担。
6、双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓。此协议自双方签字后发生法律效应。
甲方签署意见（是否同意上述内容）：
甲方签名：
乙方签名：***卫生院
甲方指定联系人签名：
乙方医生（或护士）签名：
联系方式：联系方式：
时间：年月日时分
时间：年月日时分
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