总结是我们进步的动力，让我们更加自信和坚定前行。分析和总结自己的优点和不足，为写一篇完美总结提供更深入的思考和素材。下面是一些优秀总结的案例，供大家参考和借鉴。
保健品经营承诺书篇一
为确广大消费者购买到安全放心的食品，本店(柜台)郑重承诺：
一、本店(柜台)所出售的食品，均生产于xx区熟食品加工基地，进货时真实，及时记录在《xx区流通环节产品(食品)零售商进货台帐》上。
二、保证销售食品的质量，不销售《食品安全法》中规定的禁止销售的食品及失效、变质的食品。
三、保证销售的食品有产品质量检验合格证明，按《食品安全法》的规定粘贴标签标识，在容器、外包装上标明食品的名称、生产日期、保质期、生产经营名称及联系方式等内容。
四、杜绝不合格食品进入本店，杜绝缺斤少两，杜绝价格欺诈，不发布虚假广告、虚假信息欺骗误导消费者。
五、主动向消费者提供销售凭证，对不符合食品安全标准的食品履行更换、退货等义务。
六、当天销售剩余的凉菜必须进行退市下架处理，并记录在《食品退市下架台账》上。
监督举报电话：
承诺人。
保健品经营承诺书篇二
重建信用的当务之急有两点，一是促进行业自律，企业依法经营;二是完善法规，加强监管水平。保健品行业的特点是中小企业居多，管理部门分身乏术。那么你知道保健品经营。
承诺书。
怎么写的吗?下面是本站小编为你整理的保健品经营承诺书，希望对你有用!
为了认真贯彻执行《食品安全法》，维护食品流通安全，商贸有限责任公司分公司郑重承诺：
一、严格依照《食品安全法》等法律法规从事食品经营活动，对社会和公众负责，诚信经营，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。
二、具有与经营的食品品种、数量相适应的食品原料处理和食品加工、包装、贮存等场地，符合下列要求：
(一)经营场所与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定距离;。
(二)经营场所与个人生活空间分开;。
(三)经营场所保持内部环境整洁。
三、具有与经营的食品品种、数量相适应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施，符合下列要求：
(一)设备及设施空间布局和操作流程设计合理;。
(四)食品容器、工具和设备与个人生活用品严格分开。
四、执行从业人员健康管理制度。经营人员每年进行健康检查，取得健康证明后方从事食品经营活动。保持个人卫生，销售食品时洗净双手，穿戴清洁的工作衣、帽。
五、配备专职或者兼职的食品安全管理人员，制定保证食品安全的。
规章制度。
被吊销食品生产、流通或者餐馆服务许可证的单位，其直接负责的主管人员自处罚决定之日起五年内不从事食品经营管理工作。
六、建立食品进货查验记录制度。采购食品时查验供货者的许可证和食品合格的证明文件，并如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。食品进货查验记录真实，保存期限不少于二年。在条件成熟时尽量使用电子方式记录台帐。
实行统一配送，由总公司统一查验供货的许可证和食品合格的证明文件，进行食品进货查验记录。
七、按照保证食品安全的要求贮存食品，定期检查货架及库存食品，及时清理变质或者超过保质期的食品。
八、对于自检或行政部门公布的不合格食品，立即采取下架封存、停止销售等措施，通知相关生产经营者和消费者，记录停止经营和通知情况，并协助做好不合格食品的召回工作。
九、食品广告的内容真实合法，不含有虚假、夸大的内容，不涉及疾病预防、治疗功能。
十、经营预包装食品的，同时符合下列要求：
(一)按照食品标签标示的警示标志、警示说明或者注意事项的要求销售;。
(二)进口预包装食品的包装上有中文标签、中文。
说明书。
载明食品原产地以及境内代理商的名称、地址、联系方式。
十一、经营散装食品的，同时符合下列要求：
十二、经营直接入口食品的，同时符合下列要求：
(二)有小包装或者使用无毒、清洁的包装材料、餐具;。
(三)使用无毒、清洁的售货工具;。
(四)用水符合国家规定的生活饮用水卫生标准;。
(五)使用的洗涤剂、消毒剂对人体安全、无害;。
十三、经营食品贮存、运输和装卸业务的，同时符合下列要求：
(一)贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备安全、无害，保持清洁;。
(二)不将食品与有毒、有害物品一同贮存、运输和装卸。
十四、经营食品批发业务的，同时符合下列要求：
(二)在条件允许情况下，设置食品检测室，配备专门的检测设备，有专职的检测人员，每天开展食品检测工作，并将检测结果在醒目位置公示。
十五、食品集中市场开办者、柜台出租者和展销会举办者，同时符合下列要求：
(二)发现食品经营者有违反相关法律规定的行为的，及时制止并立即报告工商部门。
十六、如有销售明知是不符合食品安全标准食品的行为，承诺赔偿消费者损失，并支付价款十倍的赔偿金。
十七、自觉接受群众监督。取得食品流通许可证后，将食品流通许可证正本悬挂在经营场所的显眼处。
十八、以上承诺如有违反，自愿接受工商部门按照法律法规规定给予的处罚。
承诺人：
日期：xx年xx月xx日
为全面加强商品质量管理，切实保护消费者合法权益，确保广大人民群众的消费安全，根据《消费者权益保护法》和《产品质量法》的要求，现向社会公承诺如下：
1、自觉履行商品经营者的义务，保证所经销的商品符合保障人身财产安全的要求，保证所经销的商品应当具有的质量、性能、用途和有效期限，并自觉承担“三包”责任。
2、不销售不符合保障人体健康和人身财产安全的商品。
3、不垄断货源、哄抬物价、强买强卖、欺行霸市、迫使他人接受不平等或不合法的交易条件。
4、不掺杂使假、以假充真、以次充好、短斤少两，不销售假冒伪劣产品。
5、不销售有毒有害、失效、腐烂变质的商品和不合格的商品。
6、不使用不规范、不合格的计量器具销售商品。
7、不销售应当检验、检疫而未检验、检疫的商品或检验、检疫不合格的商品。
8、不销售走私和国家明令禁止上市或淘汰的商品。
9、不销售危害消费者身心健康商品，不对商品作引人误解的虚假宣传。
10、本单位(个人)若违背以上承诺，除接受相关执法部门处罚外，还要依法承担对消费者所造成的损失。
11、自觉接受工商行政管理机关和相关部门的监督。
12、自觉接受广大消费者的监督。
承诺人：
日期：xx年xx月xx日
致招标人：
我单位在参加组织的工程项目的招投标活动中，郑重承诺如下：
1、我方申报的所有资料都是真实、准确、完整的;。
3、我方没有被各级行政主管部门做出停止市场行为的处罚;。
若我方违反上述承诺，隐瞒、提供虚假资料或不按招标文件要求组织实施，被贵方发现或被他人举报查实，无条件接受萧山区招投标管理办公室作出的取消投标资格、中标资格、不良行为记录的处罚。对造成的损失，任何法律和经济责任完全由我方负责。
承诺人：
日期：xx年xx月xx日
保健品经营承诺书篇三
为倡导诚信经营，为广大消费者提供有品质保障的家居产品，更好地维护消费者权益，本人以本企业法人代表的身份，并代表本企业所有员工郑重承诺：
我们视诚信为企业的生命，在永无止境的经营服务中，保证做到：商品诚信、价格诚信、广告诚信、服务诚信、管理诚信、纳税诚信。
一、遵守和坚持公平、公开、公正、诚实守信原则，不生产、销售假冒伪劣产品及不合格产品。
二、对产品实行明码标价，公平交易，不虚标产品价格。
三、在经营活动中，不作虚假宣传，不误导消费者。
四、建立售后服务制度。向顾客提供产品使用说明;建立顾客档案;建立售后服务网络，在承诺的时间内帮助顾客解决产品使用过程中遇到的问题。
五、改善员工劳动环境，提高员工劳动保护，同时确保不对环境造成二次污染。
六、依法纳税，积极参与社会公益事业，做一个有社会公德心的企业。
七、自觉接受社会、新闻舆论及管理部门的监督检查。
承诺人：
日期：xx年xx月xx日
保健品经营承诺书篇四
军威苑综合市场即将开业,本着对所有消费者认真负责的原则,为全面加强商品质量管理,切实保护消费者的合法权益,确保广大人民群众的消费安全的原则,根据《消费者权益保护法》和《产品质量法》的要求,现向社会公开承诺如下:。
1.自觉履行商品经营者的义务，保证所经销的商品符合保障人身财产安全的要求，保证所经销的商品应当具有的质量、性能、用途和有效期限，并自觉承担“三包”责任。
2.不销售不符合保障人体健康和人身财产安全的商品。
3.不垄断货源、哄抬物价、强买强卖、欺行霸市、迫使他人接受不平等或不合理的交易条件。
4.不掺杂使假、以假乱真、以次充好、短斤少两，不销售假冒伪劣商品。
5.不销售有毒有害、失效、腐烂变质的商品和不合格商品。
6.不使用不规范、不合格的计量器具销售商品。
7.不销售应当检验、检疫而未检验、检疫的商品或检验、检疫不合格的商品。
8.不销售走私和国家明令禁止上市或淘汰的商品。
9.不销售危害消费者身心健康的商品，不对商品做引人误解的虚假宣传。
10.本单位(个人)若违背以上承诺，除接受相关执法部门处罚外，还要依法承担对消费者所造成的损失。
11.自觉接受工商行政管理机关和相关部门的监督。
12.自觉接受广大消费者的监督。
承诺人：
时间：x年xx月xx日。
保健品经营承诺书篇五
为维护我县农资市场的秩序，积极认真做好农资经营工作，自愿接受社会与广大农民的监督，让农民满意、政府放心。在农资产品价格、质量、计量、服务等方面，我农资经营部向社会公开承诺：
一、遵守国家相关法律法规。
二、加强自律，健全内部管理制度，完善经营台帐。
三、经营活动诚信守法，不超范围经营;不经营假、劣农资产品;不经营、使用国家明令禁止销售和使用的农资产品;不经营标签、标识不规范的农资商品;不经营未经审定、审批、登记和过期的农资商品。
四、履行法定或约定义务，加强对经销农资商品的科技指导服务工作，引导农民安全使用农资，并提供规范的服务。
五、保证产品质量、保证售后服务、产品明码标价。如发生质量纠纷协商解决，造成损失的依法负责赔偿，公开进货渠道，自觉接受农民和社会各界的监督。
六、积极配合、支持执法部门的依法行政，营造良好的农资经营环境，发现违法行为自觉举报。
本承诺书一式两份，店铺张贴一份，农业主管部门保留一份。
承诺人：
日期：xx年xx月xx日
保健品经营承诺书篇六
为自觉规范卷烟经营行为，共同维护好健康有序的烟草市场环境，本人就自身卷烟经营活动作出如下承诺：
1.严格遵守法律法规。严格遵守《中华人民共和国烟草专卖法》、《中华人民共和国烟草专卖法实施条例》、《四川省烟草专卖管理条例》、《烟草专卖许可证管理办法》等法律、法规、规章的规定，自觉守法、规范、诚信经营。
2.规范经营行为。不经营假冒伪劣烟草制品、走私烟草制品、出口倒流国产烟草制品，不向未成年人售烟，自觉接受烟草专卖执法部门监督管理。
3.规范货源渠道。只在当地烟草专卖批发企业进货，自觉抵制外来非法卷烟，不使用其他经营户的账户订购卷烟，不从其他经营户处收购卷烟用于销售。
4.规范卷烟销售。一次性销售卷烟不超过50条，不将卷烟销售给不法烟贩或其他经营户，不为其他经营户或亲朋好友代销卷烟，不为其他经营户或烟贩代购卷烟，对于单笔销售10条卷烟以上的，自行登记购买人姓名、住址、电话及用途，确保不是用于销售。
5.规范证照使用。保证实际经营情况与烟草专卖零售许可证登记事项一致，不出租、出借、出让、伪造、变造、涂改烟草专卖零售许可证，将烟草专卖零售许可证、工商营业执照等规范悬挂在经营场所醒目位置。
6.及时变更登记。烟草专卖零售许可证登记事项发生变更或退出卷烟零售业务时，及时告知辖区烟草稽查中队，主动办理相关手续，保证未售完卷烟在烟草部门的监督指导下规范处理，不得向他人甩卖。
8.自觉抵制各类卷烟违法活动，发现违法行为及时拨打12313举报。
承诺人：承诺时间：
保健品经营承诺书篇七
为了认真贯彻执行《食品安全法》，维护食品流通安全，商贸有限责任公司分公司郑重承诺：
一、严格依照《食品安全法》等法律法规从事食品经营活动，对社会和公众负责，诚信经营，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。
二、具有与经营的食品品种、数量相适应的食品原料处理和食品加工、包装、贮存等场地，符合下列要求：
(一)经营场所与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定距离;。
(二)经营场所与个人生活空间分开;。
(三)经营场所保持内部环境整洁。
三、具有与经营的食品品种、数量相适应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施，符合下列要求：
(一)设备及设施空间布局和操作流程设计合理;。
(四)食品容器、工具和设备与个人生活用品严格分开。
四、执行从业人员健康管理制度。经营人员每年进行健康检查，取得健康证明后方从事食品经营活动。保持个人卫生，销售食品时洗净双手，穿戴清洁的工作衣、帽。
五、配备专职或者兼职的食品安全管理人员，制定保证食品安全的规章制度。被吊销食品生产、流通或者餐馆服务许可证的单位，其直接负责的主管人员自处罚决定之日起五年内不从事食品经营管理工作。
六、建立食品进货查验记录制度。采购食品时查验供货者的许可证和食品合格的证明文件，并如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。食品进货查验记录真实，保存期限不少于二年。在条件成熟时尽量使用电子方式记录台帐。
实行统一配送，由总公司统一查验供货的许可证和食品合格的证明文件，进行食品进货查验记录。
七、按照保证食品安全的要求贮存食品，定期检查货架及库存食品，及时清理变质或者超过保质期的食品。
八、对于自检或行政部门公布的不合格食品，立即采取下架封存、停止销售等措施，通知相关生产经营者和消费者，记录停止经营和通知情况，并协助做好不合格食品的召回工作。
九、食品广告的内容真实合法，不含有虚假、夸大的内容，不涉及疾病预防、治疗功能。
十、经营预包装食品的，同时符合下列要求：
(一)按照食品标签标示的警示标志、警示说明或者注意事项的要求销售;。
(二)进口预包装食品的包装上有中文标签、中文说明书，载明食品原产地以及境内代理商的名称、地址、联系方式。
十一、经营散装食品的，同时符合下列要求：
十二、经营直接入口食品的，同时符合下列要求：
(二)有小包装或者使用无毒、清洁的包装材料、餐具;。
(三)使用无毒、清洁的售货工具;。
(四)用水符合国家规定的生活饮用水卫生标准;。
(五)使用的洗涤剂、消毒剂对人体安全、无害;。
十三、经营食品贮存、运输和装卸业务的，同时符合下列要求：
(一)贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备安全、无害，保持清洁;。
(二)不将食品与有毒、有害物品一同贮存、运输和装卸。
十四、经营食品批发业务的，同时符合下列要求：
(二)在条件允许情况下，设置食品检测室，配备专门的检测设备，有专职的检测人员，每天开展食品检测工作，并将检测结果在醒目位置公示。
十五、食品集中市场开办者、柜台出租者和展销会举办者，同时符合下列要求：
(二)发现食品经营者有违反相关法律规定的行为的，及时制止并立即报告工商部门。
十六、如有销售明知是不符合食品安全标准食品的行为，承诺赔偿消费者损失，并支付价款十倍的赔偿金。
十七、自觉接受群众监督。取得食品流通许可证后，将食品流通许可证正本悬挂在经营场所的显眼处。
十八、以上承诺如有违反，自愿接受工商部门按照法律法规规定给予的处罚。
承诺人：
日期：xx年xx月xx日
保健品经营承诺书篇八
号 。本人于 年 月购买了延安市宝塔区迎宾大道2818号米蘭城 层 号商铺，购买面积 ﹐，决定自己经营。
为了保证商场的统一管理，也为了实现本人的商业利益，达到合作共赢的目的，现本人向商场承诺：自己经营的品类与商场一致;服从商场统一管理，并缴纳 10000 元管理保证金;协助商场做好商业管理、宣传推广活动;遵守商场制定的经营活动守则、规章、制度;依法缴纳与营业有关的税费，并按商场要求缴纳水费、电费、物业费，广告费、卫生费等相关费用。
本人保证与商场同步开业，如在商场开业时本人不开业或者开业后停业超过一个月，商场有权扣除部分或全部管理保证金;如商场开业时本人不开业超过或者开业后停业超过 ，本人同意按购置商铺总价5%作为年租金，低价将该商铺出租给他人，租赁税费由本人承担。
承诺人：
时间：
保健品经营承诺书篇九
xx区食品药品监督管理局：
鉴于当前药品安全形势严峻，我们将积极配合药品监督管理部门开展药品生产流通领域集中整治行动，严格遵守《药品管理法》及有关规定，进一步强化企业的责任意识和危机意识，确保公众用药安全和企业的健康发展，防止药害的发生，并郑重承诺：
一、坚持公众利益至上原则，合法经营，诚信立业，对所经营的药品质量安全负全责。
二、严格遵守《中华人民共和国药品管理法》和《中华人民共和国药品管理法实施条例》，严格按照《药品经营质量管理规范》的要求规范经营行为。
三、严格内部质量管理，切实执行各项质量管理制度，保证营业期间药师在岗履职，严格按照法定条件和要求从事药品经营活动，不擅自变更许可条件，不经营假劣药品和国家明令禁止及暂停销售的药品。
四、严格药品购进管理，严格审核供货方资质，保证对购进药品逐批验收合格后入库，并建立真实、完整的'药品质量验收记录。
五、严格药品销售管理，并建立真实、完整的药品销售记录，及时打印药品电子销售凭。杜绝出租出借药品经营许可证、挂靠经营、走票过票等违法违规行为。
六、严格执行药品储存、养护制度，严格按说明书要求储存药械，保证药品质量安全有效。
七、严格执行含特殊药品复方制剂、处方药管理有关规定，确保不流入非法渠道。
八、严格执行终止妊娠药品管理有关规定。
九、严格中药材、中药饮片经营管理，保证不从事饮片分包装、改换标签等活动。不从中药材市场或其他不具备饮片生产经营资质的单位或个人采购中药饮片。
十、严格执行食品药品监管部门关于信息化监管的要求，及时上传药品购进品种。
十一、如销售的药械存在重大安全隐患，将立即采取有效措施，防止严重后果发生。
十二、主动接受并积极配合食品药品监管部门的监管和指导，自觉接受社会各界和广大消费者的监督。
如发生违法违规行为，自愿接受依法吊销《药品经营许可证》、收回《药品gsp证书》等处罚，并承担法人责任及由此造成的一切后果。
本承诺书自签订之日起生效，一式二份。xx区食品药品监督管理局、企业各执一份。
法定代表人（签字）xxx。
（企业盖章）。
xxxx年xx月xx日。
保健品经营承诺书篇十
根据《中华人民共和国安全生产法》，我作为企业（单位）的法定代表人（主要负责人）和安全生产第一责任人，对本企业（单位）的安全生产工作负全面责任。按照《山西省人民政府办公厅关于转发省安委办全省重点行业（领域）生产经营单位推行法定代表人安全生产承诺制实施方案的通知》（晋政办发〔20xx〕191号）要求，本人保证，认真贯彻执行国家、省关于安全生产的法律、法规、标准和政策，积极落实安全生产主体责任，努力做好本企业（单位）的.安全生产工作，减少和杜绝生产安全事故，并郑重承诺：
一、合法经营，依法取得和按期换领烟花爆竹经营许可证。
二、严格执行安全生产有关法律、法规、规章、标准等规定。
三、建立健全安全生产责任制、安全生产管理制度和安全操作规程，并严格执行。
四、依法设置安全生产管理机构，按照从业人员比例配备专兼职安全管理人员。
五、按照国家有关规定足额提取安全费用，并保证专款专用。
六、组织开展安全教育和培训。企业主要负责人、分管负责人、安全管理人员、仓库保管员、守护员持证上岗。
七、定期组织开展安全检查，及时排查和消除安全隐患。
八、发生生产安全事故，迅速采取有效措施组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照事故上报程序和要求立即向有关部门报告，不瞒报、漏报、迟报和谎报。
九、烟花爆竹建设项目安全设施做到与主体工程同时设计、同时施工和同时投入使用。未经安监部门批准，不得建设和投入使用。
十、建立并严格执行采购、销售流向登记制度，健全购销台帐及档案。
十一、库房管理、储存符合国家有关规定。不违规储存烟花爆竹产品，不采购和销售非法产品、不符合质量标准的产品、含氯酸钾等违禁药物产品，不违规储存、销售a级产品。
十二、采用自备专用车辆或委托有相应危货运输资质的单位进行配送服务。
十三、不以任何形式、名义承包或出租经营项目、场所。
十四、制定烟花爆竹事故应急救援预案，并定期组织演练、及时修订，并按照规定配备应急救援器材。
十五、完成政府和有关部门安全生产方面的有关工作。
十六、若违反上述承诺和未全面履行安全生产管理职责，自愿接受有关部门依法予以的处罚。
保健品经营承诺书篇十一
分公司客服中心：
本人系（项目）栋号商铺的业主/租户，为维护广大业主/住户和商铺经营者的共同切身利益，本人承诺遵守如下管理规定：
2、本物业内商铺不从事化学物品、爆炸物品、有毒物品等危险品经营；
3、本商铺在经营前必须与客户服务中心签订《防火责任书》并配齐消防器材；
5、本商铺装修不得私自改动消防设施设备，天花装修不得将消防喷淋设施封闭；
6、商铺内水、电等管道设施，未经客户服务中心批准，不得改装；
11、实行门前三包：
（1）包卫生：门前做到“五无”（无烟头、无垃圾、无污水、无污垢、无痰迹）；
垃圾实行袋装化并定时、定点送放清运；
（2）包绿化：做好绿化保护工作。保持绿化带内清洁，及时清理落叶、残枝和垃圾等；
（3）包秩序：维护门前的市容卫生和社会秩序，做到“七无”（无乱堆放物品、无违章占用人行道、无乱搭建、无乱停放车辆、无乱贴标语、无在门前乱挂物品、无超过阳台堆放杂物），对未严格进行门前三包的商铺经整改合格后方可继续经营。
12、住宅物业不改变房屋用途用于商业经营。
承诺人：
xxxx年xx月xx日。
保健品经营承诺书篇十二
为了更好保证企业的良性运行和发展，提高公司服务人员的专业素养和水平，创造最佳的经济效益，本人作为公司的管理人员在工作中将遵循以下要求和承诺：
3、严格遵守公司《员工手册》中制定的各项规章制度和条例。
4、严格按照公司制定的岗位职责工作流程服务标准进行工作就业和指导。
6、贯彻垂直管理直线沟通的管理原则,在了解反映处理问题时必须坚持实事。
保健品经营承诺书篇十三
北京市通信管理局：
我公司在获得互联网信息服务业务经营许可证以后，在从事电信业务经营活动中，将遵守如下承诺：
我公司承诺在开展互联网信息服务业务时，将依照原信息产业部颁布的《增值电信业务网络信息安全保障基本要求》(ydn126-20xx)完善公司的网络与信息安全保障措施，制定相应的信息安全管理制度，建立网络与信息安全应急流程，落实信息安全责任。
我公司承诺在向用户提供互联网信息服务业务时，服务质量将不低于原信息产业部36号令《电信服务规范》规定之标准，如低于该标准或违反该标准而造成对用户利益的损害，我公司愿承担相应的用户赔偿责任并接受主管部门的处罚。
九、我公司将按电信主管部门要求在取证时与发证机关签订电信业务经营许
可证“特别规定事项”，并严格按照“特别规定事项”的各项规定经营相关电信业务；
十、我公司承诺根据电信业务市场监测需要，按照规定要求向电信主管部门报送相应的监测信息。
以上承诺如有违反，愿接受通信行业管理部门的依法处罚。
法定代表人签字：
公章：
年 月 日
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