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拒绝调解申请书篇一
事故经过：
20_____年_____月_____日_____时许，____驾驶黑____号“江淮”牌中型普通货车在202省道由北向南行驶至老依兰桥处时因超载并未确保安全车速行驶导致侧翻。造成车内乘坐的被害人____受伤经医院抢救无效死亡及车辆损坏的重大道路交通事故。以上事实有延吉市公安局交通警察大队出具的延公交认字[2]第____号《道路交通事故认定书》予以证实，该事故认定书认定黄宪南负事故全部责任，被害人____无过错行为。
现甲、乙双方经过充分协商，达成如下和解协议：
1、甲方在本协议签订当日一次性先赔偿乙方各项经济损失100000元整（大写壹拾万元整），由甲方转账至乙方指定账户（开户行：____，户名：_____，账号：___________）余款_____万元由甲方在5年内还清，每年支付乙方_____元，于每年的4月20日前一次性支付给乙方。
2、本协议签订并全面履行之后，乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失，甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。
3、乙方在收到上述款项后，出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害，乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。
4、甲方在未全部清偿上述款项前，不得转移财产，规避执行，否则乙方有权要求法院强制执行，并追究甲方的刑事责任。
5、违约责任：本协议签订之后，双方必须按协议履行，如违约，违约方须向守约方支付违约金100000元（大写壹拾万元）
6、本协议一式叁份，甲、乙双方各执一份，人民法院存档一份，具有同等法律效力。
年月日年月日
拒绝调解申请书篇二
医疗纠纷调解协议书
甲方（医疗机构）：
乙方（患者方）：性别：年龄：
身份证号码：住址：联系电话：
甲、乙双方就患者（身份证号码：）
于年月日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1、治疗经过：
2、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
3、补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币
4、甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。
5、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金贰拾万元。
9、本协议一式 贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的授权关系文件。
10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：（盖章）乙方：（签字）（患者本人）
甲方代表：（签字）
（患者家属）
年月日年月日
应具备的条款:
1、甲方乙方：单位名称自然人的7项目
2、性质
是否是医疗事故、等级
3、双方均愿协商解决 4.法律依据
根据及相关法律法规
5、赔偿目及计算方法 6、支付办法
7、患方丧失诉权。8、本协议份数及生效 双方授权代表签字盖章
拒绝调解申请书篇三
甲方：________医院
乙方：________
鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。
一、乙方基本情况：
姓名：_________
性别：_____
年龄：_____
身份证号码：__________
二、甲、乙双方确认如下基本事实：
三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对甲方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。
四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿：
给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含：
五、本协议为该纠纷的最终解决方案，在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。
七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。
甲方：__________乙方（或授权代理人）：__________
日期：__________日期：__________
拒绝调解申请书篇四
调 解 书
甲方： 乙方：
事由：总体情况xxxxxx。甲方认为xxxxxx；乙方xxxxxxxxx。双方各执一词，经xxx主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
1、乙方一次性支付甲方人民币xxxx元，由甲方处理方式、处理过程、处理结果以及后续其任何问题均与乙方不存在任何关系，甲方不得再以此事与乙方发生纠纷。
2、本调解书自双方签字即为生效，甲方不得再要求乙方给予任何费用。
本调解书一式二份，双方各持一份。
甲方： 乙方：
日期： 年 月 日
拒绝调解申请书篇五
调解书
当事人：原告：李红兵，男，哈尼族，现年36岁，阿扎河乡垤施村委会咪龙二组村民，现居宁洱县金鸡村老师寨；被告：李志祥，男，哈尼族，现年57岁，阿扎河乡垤施村委会咪龙二组村民。纠纷原由：承包田地继承纠纷。
1995年7月，咪龙二组村民李三克死亡，该村民丧葬费由其兄长李永华出面将李三克承包田地转包5年的承包款来安葬，该承包期限于2000年已到期，现李永华长子李红兵来收回田地，该田地一直由家族里的李志祥管理，现李志祥说他是合法继承该承包田地不愿归还，李红兵告李志祥非法占有其父亲李永华和叔叔李三克遗留下来的承包田地。
经垤施村委会调解委员会调查，李志祥没有任何法律效益遗嘱来证明该承包是由他来继承的，在调解期间也是一直空口无凭；而李红兵为李永华和李三克兄弟二人的直系亲属，李三克去世时，是由李永华安葬，李红兵已对其父亲尽赡养义务，养老送终，有合法继承其父亲和叔叔财产的权利。
介于以上所述，垤施村委会调解委员会调解结果为：李红兵有依法继承其父亲李永华和叔叔李三克的承包田地，李志祥由于未能出示相关的证据来证明该承包田地是由他来继承，所以无权干涉。如李志祥认为该调解不合理，可以向上级相关部门起诉。
本调解书一式三份，当事人各持一份，垤施村委会调解委员会存档一份。
垤施村委会调解委员会
负责人：
2012年5月13日
拒绝调解申请书篇六
甲方（公司）：________________
乙方（员工）：________________
兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲、乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。
一、因甲方存在未向乙方缴纳相应社会保险、签订书面劳动合同等事宜，现乙方依法解除与甲方的劳动关系，经双方一致确认：劳动合同解除时间为此协议签订之日。
二、考虑到乙方在甲方及甲方关联公司处（特指乙方在甲方广州、上海、青岛、西安等经营门店挂靠的其他公司）的工作年限以及其他实际情况，甲方自愿一次性支付乙方经济补偿金、双倍工资、社保补偿金等费用共计人民币________________元（大写________________元整）。
三、甲方需在此协议书签字生效当日一次性向乙方（或其特别授权代理人）支付上述款项，乙方（或特别授权代理人）收款后应向甲方出具收条。
四、乙方承诺自此协议上述款项履行完毕后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方关联公司主张权利，甲、乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷。
五、甲、乙双方应严格遵守此协议上述约定事项，若任何一方拒不履行此协议约定事项，违约方应向守约方承担违约金_______________元。
六、因此协议书引起的任何争议，甲、乙双方应友好协商解决，如协商不成，任何一方均有权向合同签订地西安市雁塔区人民法院提起诉讼。
七、此协议自甲、乙（或特别授权代理人）双方签字之日起生效。
八、此协议一式三份，双方各执一份，另一份备案乙方代理人处，均具有同等法律效力。
甲方：________________
乙方：________________
________年______月______日
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