2022年装修增补合同免费(3篇)

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2022年装修增补合同免费(3篇)
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在人们越来越相信法律的社会中,合同起到的作用越来越大,它可以保护民事法律关系。怎样写合同才更能起到其作用呢?合同应该怎么制定呢?下面是我给大家整理的合同范本,欢迎大家阅读分享借鉴,希望对大家能够有所帮助。

装修增补合同篇一

发包人(甲方):_________________(全称)

承包人(乙方):_________________(全称)

鉴于甲方要求对原有设计方案进行修改,工程量相应有变化,甲乙双方本着互利互惠的原则,经友好协商,依据实际情况,在原合同的基础上追加合同条款部分内容,特订立以下补充协议。

1、_________________

2、_________________

3、_________________

发包人(甲方):_________________

承包人(乙方):_________________

____________年_________月__________日

装修增补合同篇二

甲方(发包方):_________ 身份证号码:_________ 电话:_________

乙方(承包方):_________ 资质证书号:_________ 身份证号码:_________电话:_________

第一条 工程概况

1.1工程地点:_________市_________区(县)_________路_________号_________楼_________室。

1.2 住房结构:_________房型_________房_________厅_________套,施工面积_________平方米。

1.3工程造价:家庭居室装饰装修工程的价格,根据市场竞争、优质优价的原则,约定如下:总价款:_________元,大写(人民币):_________。其中:材料费:_________,人工费:_________,管理费:_________,设计费:_________,垃圾清运费:_________,税金:_________,其他费用:_________。(详见附表三:家庭居室装饰装修工程报价单)。经双方认可,变更施工内容,变更部分的工程款按实另计。

1.4 工程承包方式:双方商定采取下列第_________种方式。

(1)乙方包工、包全部材料。(见附件五:乙方提供装饰装修材料明细表)

(2)乙方包工、部分包料,甲方提供部分材料(见附件四:甲方提供装饰装修材料明细表,附件五:乙方提供装饰装修材料明细表);

(3)乙方包工、甲方包全部材料(见附件四:甲方提供装饰装修材料明细表)。

1.5工程期限_________天;开工日期_________年_________月_________日,竣工日期_________年_________月_________日

1.6 工程内容及做法(见附表一:装饰装修工程施工项目确认表、附表二:装饰装修工程内容和做法一览表)。

第二条 施工单位资格

2.1 凡承接家庭居室装饰装修工程的单位,应当持有建设行政主管部门颁发的具有建筑装饰装修工程承包范围的《建筑业企业资质证书》。

2.2乙方是经过工商行政管理机关核准登记的企业法人,通过最近一次企业年检,具有经建设行政主管机关审定的从事民用建筑装饰装修工程的资质,资质等级符合本次施工的要求。乙方不具备营业资格或相应资质的,甲方有权终止本合同,乙方应当立即返还甲方已支付的费用,并赔偿损失。

2.3对于承接家庭居室装饰装修工程的个体装饰装修从业者,应当持所在地乡镇以上人民政府有关主管部门出具的务工证明、本人身份证、暂时居住证,向工程所在地的建设行政主管部门或者其指定的机构登记备案,实行“登记注册、培训考核、技能鉴定、持证上岗”的制度。具体办法由省、自治区、直辖市人民政府建设行政主管部门制订。

2.4 凡没有《建筑业企业资质证书》或者建设行政主管部门发放的个体装饰装修从业者上岗证书的单位和个人,不得承接家庭居室装饰装修工程。

第三条 工程监理

若本工程实行工程监理,甲方(或乙方)与监理公司另行签订《工程监理合同》,并将监理工程师的姓名、单位、联系方式及监理工程师的职责等通知乙方(或甲方)。

第四条 施工图纸

双方商定施工图纸采取下列第_________种方式提供:

4.1甲方自行设计并提供施工图纸,交图时间为_________年_________月_________日,图纸一式三份,甲方、乙方、施工队各执一份。(见附件六:家庭装饰装修工程设计图纸);

4.2甲方委托乙方设计施工图纸,图纸一式三份,甲方、乙方、施工队各执一份(见附件六:家庭装饰装修工程设计图纸),设计费由甲方支付(此费用不在工程价款内);

4.3 施工图纸双方签字后生效。

第五条 甲方权利义务

5.1开工前_________天,为乙方入场施工创造条件。全部腾空或部分腾空房屋,清除影响施工的障碍物;对只能部份腾空的房屋中所滞留的家具、陈设应采取保护措施,以不影响施工为原则。乙方施工人员对甲方施工现场的牲口应认真清点及保护,并且双方签订“物品清单”;

5.2 开工前将原有的电话设备拆除;提供施工期间的水源、电源,并说明使用注意事项;

5.3 负责协调施工队与邻里之间的关系;

5.4 禁止拆动室内承重结构,如需拆、改建筑的承重、非承重结构或迁改厨、卫位置及设备管线,应负责到有关部门办理相应的审批手续;

5.5 参与对工程质量、施工进度的监督及对材料进场、工程竣工的验收;

5.6 工程所在的物业管理部门所收施工押金及各项物业管理费用,由甲方交纳(出入证除外),乙方协助提供物业管理所需的相关材料;

5.7 未经原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位提出设计方案,甲方不得变动建筑主体和承重结构;

5.8 甲方无权要求乙方移动或改造暖气、燃气管线;

5.9房屋装饰装修所产生的废弃物不得乱倒乱放,甲方应当按照物业管理单位、房屋所在地居民委员会或者单位房屋管理部门规定的地点、方式、时间堆放,并按有关规定清运;

5.10 甲方不得拒绝和阻碍物业管理单位依据住宅室内装饰装修管理服务协议的约定,对住宅室内装饰装修活动的监督检查;

5.11 甲方进行装修不得损坏房屋原有节能设施,降低节能效果;

5.12未经批准,甲方不得随意在承重墙上穿洞,拆除连接阳台门窗的墙体,扩大原有门窗尺寸或者另建门窗;不得随意增加楼地面静荷载,在室内砌墙或者超负荷吊顶、安装大型灯具及吊扇;不得任意刨凿顶板,不经穿管直接埋设电线或者改线;

5.13 未经批准,甲方不得损坏给排水、供电、供气、消防、通讯等公共设施,不得损坏他人的房屋及物品。

5.14因进行家庭居室装饰装修而造成相邻居民住房的管道堵塞、渗漏水、停电、物品毁坏等,应由甲方负责修复和赔偿;如属乙方的责任,由甲方找被乙方负责修复和赔偿。

第六条 乙方权利义务

6.1 施工中严格执行国家《住宅装饰装修工程施工规范》,保证工程质量,按期完成工程;

6.2 安承接家庭居室装饰装修工程的单位和个人,应当采取必要的安全防护和消防措施,保障作业人员和相邻居民的安全;

6.3 保护好原居室室内的家具和陈设,保证居室内上、下管道的畅通;

6.4家庭居室装饰装修所形成的各种废弃物,应当按照有关部门指定的位置、方式和时间进行堆放及清运。严禁从楼上向地面或由垃圾道、下水道抛弃因装饰装修居室而产生的废弃物及其他物品;

6.5乙方设计师负责对甲方提供咨询、设计、报价等相关服务。合同签订后,乙方执行工程施工的代表人为乙方派出的项目经理。甲方关于工程的相关事宜均应与乙方项目经理联系,以确保工程中的统一指挥和管理;

6.6 乙方自行采购或者向甲方推荐使用不符合国家标准的装饰装修材料,造成空气污染超标的,造成损失的,依法承担赔偿责任;

6.7 乙方采用的装饰材料不得以次充好、弄虚作假。

6.8 乙方施工应符合有关规范要求,不得偷工减料、粗制滥造;

6.9 乙方不得野蛮施工,危及建筑物自身的安全;

6.10 乙方不得欺行霸市、强迫交易;

6.11 乙方不得冒用其他企业名称和商标;

6.12 乙方不得损害居民和其他经营者权益;

6.13 在居民居住的地域,十二时三十分至十四时三十分、十九时至次日七时之间,乙方不得从事产生噪声的房屋装饰装修活动。

第七条 工程变更

7.1为确保甲方工程质量、工期及保修服务,合同签订后如有工程项目或施工方式的变更,须由双方协商后签署书面协议《装饰装修工程变更单》(见附件七:家庭装饰装修工程变更单),同时调整相关工程费用及工期,口头承诺或口头协议均视为无效;凡甲方直接与乙方现场工作人员商定更改施工内容所引起的一切后果,均由甲方承担;

7.2合同签订后,甲方工程减项超过总工程款5%以上时,须向乙方支付减项总额8%的变更费。若甲方减项所用的材料乙方已定购或运到现场,甲方需另外支付材料来回托运、损耗及退货费用;若甲方要求减少的施工项目已施工,甲方需支付乙方该项目的施工费、材料费、管理费及拆除费;

7.3 甲方第二次支付工程款后增加的施工,乙方需在收到甲方该增加项目100%的工程款后方予以施工。

第八条 材料的提供

8.1由甲方提供的材料、设备,其规格、质量应符合设计要求(见附件四:甲方提供装饰装修材料明细表)。甲方应按时将材料、设备运到施工现场并通知乙方,双方共同验收并办理交接手续;若甲方未按时提供材料或材料的规格、质量不符合设计要求,由此而延误工期或影响工程质量,责任由甲方承担;

8.2由乙方提供的材料、设备的(见附件五:乙方提供装饰装修材料明细表),乙方应在材料、设备运到施工现场的时间提前通知甲方,双方共同验收;若乙方所供材料的品牌、规格、质量与报价单不符,甲方有权拒绝使用,由此而延误工期或影响工程质量,责任由乙方承提;

8.3甲方确定材料品牌、规格、型号或价位标准,由乙方负责为甲方代购的(见附件四:甲方提供装饰装修材料明细表。应备注乙方代购),在材料运至施工现场并经甲方验收认定后方可使用。乙方收取甲方的材料代购费为材料采管费(材料款的_________%)+材料运输费(根据实际情况确定);若施工过程中因材料质量问题造成的退货、换货,以及因此延误工期,均由甲方承担任;

8.4除合同注明外,五金(门锁、拉手、水龙头等)、石材、瓷砖、设备、洁具、灯具等,均由甲方购买并按时运到现场;若需要乙方代购,加收所购材料款_________%的采购费及运输费。

第九条 工期延误

9.1 对以下原因造成竣工日期延误,经甲方确认,工期相应顺延:

(1)工程量变化和设计变更;

(2)不可抗力;

(3)甲方未按时参加阶段验收而造成的停工;

(4)甲方同意工期顺延的其他情况。

9.2因甲方未按约定完成其应负责的工作而影响工期的,工期顺延;因甲方提供的材料、设备质量不合格而影响工程质量的,返工费用由甲方承担,工期顺延;

9.3 甲方未按期支付工程款,合同工期相应顺延;

9.4 因乙方供材或施工等原因不能按期完工的,工期不顺延;因乙方原因造成工程质量存在问题的,返工费用由乙方承担,工期不顺延。

第十条 质量标准

10.1 工程质量

(1)乙方必须按照设计文件和国家现行的技术标准、规范进行施工。

(2)乙方所承包的工程,必须全部达到国家现行的工程质量验收标准,工程一次验收合格率达到100%,优良率达到_________。

(3)凡因乙方原因造成的施工质量不合格的工程,乙方应在甲方规定的时间内无偿返工,达到工程质量验收标准。返工后仍达不到的,由乙方承担违约责任。由于甲方原因达不到工程质量标准的,由甲方承担返工责任及经济支出。

10.2 双方约定本工程施工质量按下列第_________项标准验收:

(1)《gb50210-__建筑装饰装修工程质理验收规范》

(2)《北京市家庭房屋装饰装修工程质量验收规定》

(3)其它验收标准:__________________

10.3 施工过程中双方对工程质量发生争议时:

(1)可向北京市消费者协会家庭装饰装修投诉中心或北京市建筑装饰协会投诉进行调解;

(2)如不服调解,由双方同意的工程质量检测机构鉴定,所需费用及因此造成的损失,由责任方承担。双方均有责任,由双方根据其责任分别承担。

第十一条 工程验收和保修

11.1 双方约定在施工过程中分下列三个阶段对工程质量进行验收:

(1)水、电管线,防水层及吊顶基层等隐蔽工程验收;

(2)油漆、面层涂料施工前验收;

(3)竣工验收。乙方应提前二天通知甲方进行各阶段验收,各阶段验收合格后应填写工程验收单(见附件八:工程验收单)。若甲方接到通知后,未按时参加验收,乙方有权停工等待,由此给乙方造成的工期延误及其它损失均由甲方承担;

11.2 保修

(1)工程竣工验收合格并结清工程余款后,乙方向甲方办理移交手续(见附件九:工程结算单),并填写工程保修单(保修期为贰年)(见附件十:工程保修单)。

(2)在正常使用条件下,住宅室内装饰装修工程的最低保修期限为二年,有防水要求的厨房、卫生间和外墙面的防渗漏为五年。保修期自住宅室内装饰装修工程竣工验收合格之日起计算。

第十二条 工程款支付方式

12.1 双方约定按下列第_________种方式支付工程款:

(1)本合同签订后,开工前_________至_________日,甲方支付相当于总价款_________%的工程款;

(2)完成_________%的工程量之日后的_________日内,甲方支付相当于总价款_________%的工程款;

(3)竣工验收后_________日内,甲方支付相当于总价款_________%的工程款。

(4)竣工验收合格_________年后或双方约定的保修期满,甲方支付相当于总价款_________%的工程款。

甲方支付工程款,乙方的业务员或施工人员收取的,视为乙方收取。

12.2 因变更施工内容导致总价款增减的,甲方在竣工验收合格之日支付或收取增、减部分的款项。

12.3 双方款项往来,均应出具收据。施工结束,甲方全额付清应付款项后,乙方应当出具合法发票。

12.4竣工验收合格后,甲方有权留取相当于工程总价款的_________%的保修基金。竣工验收合格后_________年内没有发生工程质量问题的,甲方应将保修基金全额退还乙方。

第十三条 违约责任

13.1合同签订后,合同任何一方提出解除合同或无论因何原因违约造成合同无法履行的,应及时通知另一方,经双方协商同意后,可办理终止或延期履行合同手续,违约方应向守约方支付工程造价_________%的违约金;若因此造成损失的,违约方应予以赔偿。

13.2工程未验收合格或未结清尾款而未移交,甲方使用或擅自动用工程成品的,工程视为合格,由此而造成损失的由甲方负责,并视为甲方自动放弃保修及维修权利且乙方仍有追收尾款的权利。

13.3 甲方未按期支付工程款的,乙方有权停工,每延误一日向乙方支付工程总造价2‰的违约金。

13.4 由于乙方原因,工程质量达不到双方约定的质量标准,乙方负责修理,所需修理费用由乙方承担,工期不予顺延。

13.5 由于甲方或乙方原因致使工期延误,每延误一日由责任方向对方支付工程总造价的2‰作为违约金。

第十四条 合同争议的解决方式

双方发生争议协商解决不成时,按下列第_________种方式解决:

14.1 向_________仲裁委员会申请仲裁;

14.2 向人民法院起诉。

第十五条 其他具体规定

15.1 工程地在_________市区以外的装饰工程,乙方加收工程总造价的3%-10%的远程施工费;

15.2因工程施工而产生的垃圾,由乙方负责清运到政府规定的垃圾堆放点,甲方应支付垃圾清运费用(人民币)_________元,(此费用不在工程款内);

15.3施工期间,甲方将外屋门钥匙_________把,交给乙方施工负责人_________负责保管。工程竣工移交后,甲方负责提供新锁_________把,由乙方当场负责安装好交付甲方使用;

15.4施工期间,乙方每天的工作时间为:上午_________点_________分至_________点_________分;下午_________点_________分至_________点_________分。

第十六条 附则

16.1 本合同签订后工程不得转包。

16.2 甲、乙双方直接签订合同的,本合同一式两份,双方签字(盖章)后生效,甲、乙双方各持一份。

16.3 凡在_________市各家庭装饰装修市场内签订合同的,本合同一式三份,甲、乙双方及市场有关部门签字(盖章)后生效,三方各持一份。

16.4 合同履行完后自动终止。

16.5 本合同实行当事人自愿鉴证,以保护合同当事人的合法权益。

16.6 合同附件为本合同的组成部份,与本合同具有同等法律效力。

第十七条 合同的解释

本合同未尽事宜或条款内容不明确,合同双方当事人可以根据本合同的原则、合同的目的、交易习惯及关联条款的内容,按照通常理解对本合同作出合理解释。该解释具有约束力,除非解释与法律或本合同相抵触。

甲方(签字):_________________ 乙方(签字):_________________

签订地点:_________

_________年____月____日

家庭装饰装修市场合同认证意见(商场合同认证章):_________

委托代理人(签字):_________

联系电话:_________________

签订地点:_________________

_________年____月____日

装修增补合同篇三

发包方:______________

联系人:______________________

承包方:______________

联系人:______________________

按照《中华人民共和国民法典》和《建筑安装工程承包合同条例》的规定,结合本工程具体情况,双方达成如下协议。

第一条工程概况

1、工程名称:____________________

2、工程地点:____________________

3、承包范围:____________________

4、承包方式:____________________

5、工期:本工程自________年____月____日开工,于________年____月____日竣工。

6、工程质量:____________________

7、合同价款:_______________________

第二条甲方工作

1、开工前7天,全部腾空房屋,清除影响施工的障碍物。对只能部分腾空的房屋中所滞留的家具、陈设等采取保护措施。向乙方提供施工所需的水、电、气及电信等设备,并说明使用注意事项。办理施工所涉及的各种申请、批件等手续。

2、指派甲方驻工地代表,负责合同履行,对工程质量、进度进行监督检查,办理验收、变更、登记手续和其他事宜。

3、负责承担周围建筑物及装修结构或设备管线、古树名木、绿地等不受损坏的保护费用。

4、如确实需要拆改原建筑物结构或设备管线,负责到有关部门办理相应审批手续。

5、协调有关部门做好现场保卫、消防、垃圾处理等工作,并承担相应费用。

第三条乙方工作

1、进行现场交底,拟定施工方案和进度计划,交甲方审定。

2、指派驻工地代表,负责合同履行。按要求组织施工,保质、保量、按期完成施工任务,解决由乙方负责的各项事宜。

3、严格执行施工规范、安全操作规程、防火安全规定、环境保护规定。严格按照图纸或作法说明进行施工,做好各项质量检查记录。参加竣工验收,编制工程结算。

4、遵守国家或地方政府及有关部门对施工现场管理的规定,妥善保护好施工现场周围建筑物、设备管线、古树名木不受损坏。做好施工现场保卫和垃圾销纳等工作,处理好由于施工带来的扰民问题及与周围单位的关系。

5、施工中未经甲方同意或有关部门批准,不得随意拆改原建筑物结构及各种设备管线。

6、工程竣工未移交甲方之前,负责对现场的一切设施和工程成品进行保护。

第四条关于工期的约定

1、甲方要求比合同约定的工期提前竣工时,应征得乙方同意,并支付乙方因赶工采取的措施费用。

2、因甲方未按约定完成工作,影响工期,工期顺延。

3、因乙方责任,不能按期开工或中途无故停工,影响工期,工期不顺延。

4、因设计变更或非乙方原因造成的停电、停水、停气及阴雨天气等不可抗力因素影响,导致停工8小时以上,工期相应顺延。

第五条关于工程质量及验收的约定

1、本工程以施工图纸、作法说明、设计变更和《建筑装饰工程施工及验收规范》、《建筑安装工程质量检验评定统一标准》等国家制定的施工及验收规范为质量评定验收标准。

2、本工程质量应达到国家质量评定合格标准。甲方要求部分或全部工程项目达到优良标准时,应向乙方支付由此增加的费用。

3、甲、乙双方应及时办理隐蔽工程和中间工程的检查与验收手续。甲方不按时参加隐蔽工程和中间工程验收,乙方可自行验收,甲方应予承认。若甲方要求复验时,乙方应按要求办理复验。若复验不合格,其验及返工费用由乙方承担,但工期应予顺延。

4、由于甲方提供的材料、设备质量不合格而影响工程质量,其返工费用由甲方承担,工期顺延。

5、由于乙方原因造成质量事故,其返工费用由乙方承担,工期不顺延。

6、工程竣工后,乙方应通知甲方验收,甲方自接到验收通知日内组织验收,并办理验收、移交手续。如甲方在规定时间内未能组织验收,需及时通知乙方,另定验收日期。但甲主应承认竣工日期,并承担乙方的看管费用和相关费用。

第六条关于工程价款及结算的约定

1、双方商定本合同价款采用第种:

1)固定价格。

2)固定价格,加包干风险系数计算。

3)可调价格。按照国家有关工程计价规定计算造价,并按有关规定进行调整和竣工结算。

2、本合同生效后,甲方分次按下表的约定支付工程款,尾款竣工结算时一次结清。

支付次数

支付时间

支付金额

占总金额

第一次

开工后____日

第二次

工程过半

第三次

验收合格

3、工程竣工验收后,乙方提出工程结算并将有关资料送交甲方。甲方自接到上述资料两天内审查完毕,到期未提出异议,视为同意,并在两天内结清尾款。

第七条关于材料供应的约定

1、本工程甲方负责采购供应的材料、设备,应为符合设计要求的合格产品,并应按时供应到现场。凡约定由乙方提货的,甲方应将提货手续移交给乙方,由甲方承担运输费用。由甲方供应的材料、设备发生了质量总是或规格差异,对工程造成损失,责任由甲方承担。甲方供应的材料,经乙方验收后,由乙方负责保管,甲方应支付材料价值_______%的保管费。由于乙方保管不当造成损失,由乙方负责赔偿。

2、凡由于乙方采购的材料、设备,如不符合质量要求或规格有差异,应禁止使用。若已使用,对工程造成的损失由乙方负责。

第八条有关安全生产和防火的约定

1、施工设计及施工工艺做法,应符合《中华人民共和国消防条例》和有关防火设计规范。

2、乙方在施工期间应严格遵守《建筑安装工程安全规程》、《建筑安装工人安全操作规程》、《中华人民共和国消防条例》和其他相关的法规、规范。

3、由于甲方负责部分违反有关安全操作规程、消防条例和防火设计规范,导致发生安全或火灾事故,甲方应承担由此产生的一切经济损失。

4、由于乙方在施工生产过程中违反有关安全操作规程、消防条例,导致发生安全或火灾事故,乙方应承担由此引发的一切经济损失。

第九条奖励和违约责任

1、由于甲方原因导致延期开工或中途停工,甲方应补偿乙方因停工、窝工所造成的损失。每停工或窝工一天,甲方支付乙方_______元。甲方不按合同的缩写拨付款,每拖期一天,按付款额的______%支付滞纳金。

2、由于乙方原因,逾期竣工,每逾期一天,乙方支付甲方_______元违约金。甲方要求提前竣工,除支付赶工措施费外,每提前一天,甲方支付乙方______元,作为奖励。

3、乙方按照甲方要求,全部或部分工程项目达到优良标准时,除按本合同5.2款增加优质价款外,甲方支付乙方________元,作为奖励。

4、乙方应妥善保护甲方提供的设备及现场堆放的家具、陈设和工程成品,如造成损失,应照价赔偿。

5、甲方未经办理任何手续,乙主擅自拆改原建筑物结构或设备管线,由此发生的损失或事故,由甲方负责并承担损失。

6、未经甲方同意,乙方擅自拆改原建筑物结构或设备管线,由此发生的损失或事故,由乙方负责并承担损失。

7、未办理验收手续,甲方提前使用或擅自动用,造成损失由甲方负责。

8、因一方原因,合同无法继续履行时,应通知对方,办理合同终止协议,并由责任方赔偿对方由此造成的经济损失。

第十条争议或纠纷处理

1、本合同在履行期间,双方发生争议时,在不影响工程进度的前提下,双方可采取协商解决或请有关部门进行调解。

2、当事人不愿通过协商、调解解决或者协商、调解不成时,本合同在执行中发生的争议双方同意由仲裁委员会仲裁。

第十一条其他约定

第十二条附则

1、本工程需要进行保修或保险时,应另订协议。

2、本合同正本两份,双方各执一份。副本陆份,甲方执肆份,乙方执贰份。

3、本合同履行完成后自动终止。

1)施工图纸或作法说明;

2)工程项目一览表;

3)工程预算书;

4)甲方提供货物清单;

5)会议纪要;

6)设计变更;

7)其他。

甲方:__________________________

法定代表人:____________________________

代理人:______________________________

单位地址:______________________________

电话:__________________________________

传真:________________________________

邮政编码:______________________________

开户银行:______________________________

户名:__________________________________

账号:__________________________________

________年____月____日

乙方:__________________

法定代表人:__________________________

代理人:________________________________

单位地址:______________________________

电话:__________________________________

传真:________________________________

邮政编码:____________________________

开户银行:____________________________

户名:__________________________________

账号:________________________________

________年____月____日________

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