医保稽核方案

方案是一种系统性的思考方式，能够帮助我们解决问题和面对挑战。需要充分调研和分析，找出问题的关键所在。下面是一些成功项目的方案案例，希望对你有所启发。

医保稽核方案篇一

今天是5月5日，我结束了在*人寿中山分公司的最后一天实习。下午5点钟去分公司给实习鉴定盖章，然后回公司宿舍。屈指一算，这也许是我两个月实习期内唯一一次在六点钟之前下班，想到这里，实习期的一幕幕情景又浮现在眼前，心底翻到了五味瓶，不知道自己是为什么感动还是因何感慨，眼睛竟然湿润了。

我是3月5日到达中山市，当天就到分公司报到，休息了一个晚上，第二天就被分配到个险城区第二营业区上班。中山国寿一共有七个营业区，其中两个在城区，五个在镇区。“城二”从此成为我们口中出现频率最高的一个词，分到城二是我的荣幸，也是我的荣耀。这是真心话。

社会上都说当今的大学生是“眼高手低”，以前在学校时听到这样的评论还不服气，甚至很生气，真的到了工作中，才真正体会到这句话说得其实没错。初到公司，对于保险行业知之甚少，对于工作内容一无所知，对于组训工作更是不知所谓，自己就是一张白纸摆在那里等待描画。我充满期待的实习就这样开始了。

产品说明会

3月初，春节过后，第一季度的最后一个月，对于保险公司来说正是“开门红”时期，也是一季度业务冲刺的最后阶段。为了达成业务目标，保险公司除了采用保险代理人（营销员）销售方法外，还会采用一种叫做“会议营销”的销售渠道，这也就是我们所说的产品说明会。产说会是把准客户邀请到指定会场，营造一种愉悦的环境氛围，请讲师做专题讲座，最后业务员现场促单的一个过程。

我参加的.第一场产品说明会是到城二报到的第二天（周六），在香格里拉酒店举办的“荣耀中山，总裁峰会”，是由中山分公司个险销售部举办的，也是利用分公司的资源和力量为各营业区的业绩冲刺提供的一种支持。但大多数时候，每个营业区为了达成季度和月度的业绩任务，都要自己组织产说会，这意味着要由每个营业区自己承担场地费，酒水费，同时还要承担很大的风险，因为一场产说会可能现场唱单几十万，也可能一张单没有，那么对于香格里拉这样的高端场来说，就意味着花四千块请客户吃一顿饭，或者喝个早茶，但是人走茶凉。

印象最深刻的是4月3日在永怡商务会所举办的晚场说明会，现场到场50个客户，开了9围台的宴席，那一天我做礼仪、礼品展示和唱单登记。随着说明会的进行，我的心跳不断加速，因为已经到了散席的时刻，客户陆陆续续离场，但是，一张单也没有。那一刻，我手足无措，不知道一会儿给老总汇报业绩的短信怎样编写，大脑一片空白。最后，终于银祥职场在我们已经收拾设备的时候，交了两张单，在回去的路上又打电话加了一张单，那一次是我经历的最凄惨的一场产说会，现场唱单3件，保费总金额30630元。

创业说明会

如果把保险公司比作一个人的话，“业绩”和“人力”就相当于两条腿，支撑着人的整个身躯。但业绩也是靠人力来达成和实现的，所以归根结底，保险公司拼的就是“人力”。套用*的话在这里是最贴切的——人多好办事。所以三月“开门红”过后，就是“四五联动”大力搞增员，在冲刺业绩的同时，又不断地寻求新的血液注入到我们的队伍中。创说会其实就相当于我们的校园宣讲会，同样有人做专题，有人做分享，刺激到你心中的隐痛，用动之以情，晓之以理来打动和说服你，让你对加入保险业充满了期待，让你对未来充满信心。事实上，我觉得每个人心里都渴望成功，渴望过高品质的生活，但有时候真的需要有人把你内心潜在的成功欲望唤醒，这也就是创说会的作用，通过创说会，本来对生活和未来感到迷茫和困惑的准增员，就会有一部分人选择保险业，选择这个富有挑战和相对自由的职业。

铺天盖地的海报

做海报是我到城二之后做的第一份工作，而我的第一张海报，到现在我都还记得，是“各职场破零情况追踪表”，因为这张海报还得到一位职场经理的肯定“字写得不错嘛，很有新意，第一次见到破零追踪表做成这样的，不错，努力”。而这位经理就是后来教了我很多东西，给我很多锻炼机会的李经理。

医保稽核方案篇二

最近，我参加了一场关于医保稽核工作的讲座，该讲座由国家医疗保障局组织。讲座内容涉及稽核的定义、目的以及操作方法等方面，给我留下了很深的印象。在这篇文章中，我将分享我对这次讲座的开云官网app下载安装手机版 。

第二段：稽核的重要性

稽核在医保领域是非常重要的一项工作，它主要是为了保障医疗保险基金的合规使用，遏制浪费和滥用医疗资源的现象。通过稽核，可以及时发现和纠正医保违规行为，维护医保制度的公平与公正。讲座中讲解了医保稽核的目的和原则，使我对医保稽核工作的重要性有了更加深入的认识。

第三段：稽核的操作方法

在讲座中，讲师详细介绍了稽核的操作方法。稽核分为内部稽核和外部稽核两种形式，内部稽核主要由医保机构自行进行，而外部稽核则由独立的第三方机构负责。稽核时，需要对医保数据进行抽样检查，并与实际病例进行核对。同时，也需要通过现场检查、问题协商等方式，全面了解医疗机构的运作情况，判断医保资金使用是否合法合规。

第四段：稽核的挑战与解决方案

在实施医保稽核工作中，也会面临一些挑战。讲座中提到了一些常见的问题，例如病例匹配不准确、拒付医保费用等。这些问题需要通过技术手段和资源投入来解决。比如，在病例匹配方面，可以借助大数据和人工智能的技术，提高匹配的准确性。同时，还需要进一步加强与医疗机构的沟通与合作，建立稽核信息共享机制，以便更好地发现问题、解决问题。

第五段：对未来医保稽核工作的展望

通过参加这次讲座，我对医保稽核工作有了更加深入的了解，并且对其未来发展和挑战有了一定的展望。我相信，随着信息技术的不断发展，医保稽核工作将越来越智能化、精准化。大数据、人工智能等技术的应用将进一步提高稽核的准确性和效率，为医保制度的改革和发展提供有力支持。

总结：

通过这次讲座，我深刻地意识到医保稽核工作的重要性和必要性。我会将所学知识运用到实际工作中，为健康医保事业贡献自己的力量。同时，我也期待未来医保稽核工作在技术和管理方面的进一步提升，为保障医疗保险基金的合规使用提供更加强有力的支撑。

医保稽核方案篇三

尊敬的各位领导：

你们好！

下面我就xxx医疗保险当前工作开展情况、工作中存在的问题、工作建议以及执行履职尽责的情况等方面向大家作一下汇报。

一、当前主要工作开展情况。

1、抓住主要环节，加强医疗管理。

实地检查与重点抽查相结合。根据各个定点医疗机构实时传输的数据，不定期核查在院所有参保患者。一是通过核对住院患者、床头卡、护士站登记本等记录的信息是否一致，核查是否存在冒名顶替的现象。二是抽阅在院病人的病例，核查病人入院检查、用药、治疗过程是否存在过度用药和过度诊疗等现象。三是针对群众投诉多、问题多的重点医院、重点科室、重点病种进行重点检查。检查中发现的问题，及时做好登记，需要扣减费用的违规事例，核准后请医院相关人员签字认可。

做好政策解释和协调工作，确保和谐的医保、医院、患者的三方关系；对确立的违规事件从速处理，对某些有争议的事件组织管理人员与定点医疗机构共同复议，力求处理科学合理。

2、突破难点，抓好稽核工作。由于票据不统一、各地医疗机构使用的印章不统一、国家未建立医疗机构的查询系统等，对医药费发票和病历资料真伪的鉴别难度大，为个别不法人员伪造医疗资料骗取医保资金提供了一定的空间。我局针对此项稽核难度大的情况专门组织专班调查研究、收集素材，整理出湖北省医疗单位住院收费收据中各个医院的住院收据中的明显特征及辨识点，在局业务培训会上进行有针对性的鉴别教学，增强了工作人员的'鉴别能力。

3、抓好基金征缴工作。我局在基金征缴上运用各种手段，各种载体，各种场合进行广泛宣传。一是每年7月局领导班子分别带队到其分配片区的各个参保单位送呈五险一单申报核定表并解释宣传“五险一单”的必要性；二是通过县电视台的滚动字幕连续三个月不间断播放提示参保、续保的通知；三是通过就业服务大厅大屏幕滚动播放参保缴费时间及注意事项；四是通过县里举办的法制政策宣传日，发放医保各个险种的宣传手册，当面解答群众对医保各个险种的疑惑，澄清群众对医保政策的种种误解，提升群众对医疗保险的信任度。

4、严格控制转院转诊，转诊率同比下降。医疗保险市级统筹执行以来，我局积极落实政策实行定点医疗机构“一站式”结算，参保人员在其住院可按定点医院即时结算。此政策落实以来，成效明显：统筹区住院支付同比增长208.36万元，转诊支付同比减少79.94万元；统筹区住院率去年一至六月为57.93%，今年一至六月为69.58% ，同比增长11.65%；转诊率去年一至六月为42.07%，今年一至六月为30.42%，同比下降11.65%。

5、抓队伍建设，促履职尽责。

深入开展系列党性教育。我们组织全体党员干部集中观看了教育警示系列片，深入开展忠诚、敬畏、使命、传统、典型的社会主义核心价值观教育活动，片中反映了各地纪委查办的违反中央八项规定和党风廉政建设相关规定的典型案件，其中包括部分党员干部在执法和公共服务中违规收费和违规发放福利、部分地区单位不顾中央八项规定公费旅游、部分党员干部违反“婚丧喜庆规定相关事宜”大操大办、部分党员干部利用职权吃拿卡要、部分单位窗口人员门难进脸难看事难办等现象。通过学习，大部分党员干部表示自身在党风修养方面存在着不足，并且对照警示片查找自身存在或者类似的问题，自觉进行整改。

县医保局迅速行动，认真落实。一是表明身份，明确责任：制作了医保全体党员干部的公开承诺表，使每个党员干部清楚自己的任务、要求和职责。二是督办落实，采集问题：先后采集了30名服务对象的信息进行回访，针对我局在业务办理中存在的“四风”问题，梳理后形成文本材料。三是对照职责，整改问题：将自查自纠过程中查找出的问题及具体表现对照各自的岗位职责制定具体可行的整改方案进行整改。

二、医保当前主要工作中存在的问题。

1、少数业务经办政策标准不够统一。市局近年来很少组织下面业务知识的培训，再加上现在高新、高值耗材在武汉市各大医院使用频率居高不下，目前使用高值耗材国产与进口间的价格、甲厂家与乙厂家间的价格都有不同，虽然耗材类别已经做出相应规定，但是耗材报销限价却没有做出明确规定。

2、医疗保险付费总额控制开展不理想。原因有二：一是由于医疗服务的个体差异性以及技术较强的专业性，“服务质量”与“诊疗规范”的考量对医保管理提出了较高要求，度量的把握难度很大。二是目前医保基金支出的过快增长要求医保经办机构对基金的管理不断增强，使得定点医院与医保局易形成较为对立的关系，从而产生推诿病人、分解住院、提高自费比例等不符合医疗保险政策的行为。

3、工伤保险的扩面征缴与基金压力间存在较大矛盾。近年来，xxx钢构企业迅猛发展，但发展的同时也带来了工伤事故的频频发生，工伤保险基金的支出成倍增长，使工伤基金支付压力进一步加大。目前工伤保险扩面与扩面带来的风险形成了对立矛盾，两者很难平衡互利发展，使xx县工伤保险扩面工作形成一种尴尬两难的局面。

4、建筑业工伤保险开展不顺利。关于建筑业参加工伤保险的问题，对于我县来说是一个缓解工伤保险收不抵支的大好事，今年也连续下发了《关于开展建筑业参加工伤保险专项扩面的通知》和《关于进一步做好建筑业工伤保险工作的意见》等多个重要文件，但是由于医疗保险经办机构在整个建筑业参加工伤保险这个运行过程中只是扮演一个待遇支付的角色，还需要多个单位的配合与协调才能保障建筑业参加工伤保险这个有力举措的稳步推进，所以目前建筑业参加工伤保险开展的并不顺利。

三、下一步的打算。

治敏感性、业务处理的能力、工作大胆创新的能力。

2、进一步抓好基金征收工作。进一步实施好“ 五险一单”征收社会保险费工作，对部分不理解政策和选择性参保的单位，我们上门做工作。对参保不积极的企业，我局采取座谈会的形式，耐心的向其讲解国家的社会保险政策，促进五险的扩面征缴，为圆满完成市局年初下达的征收目标任务打下坚实的基础。

3、查找医保基金管理和使用的过程中暴露出的问题，探讨其可行性解决方案。针对审计厅审计的共性问题，我们进行认真对照开展自查自纠，找出当前我局在医保基金管理上存在的类似问题进行整改，完善制度，规范程序，确保基金安全运行。

四、下一步的建议。

1、建议市局多组织一些形式多样的学习培训活动。建议模仿“一站到底”等益智答题类综艺节目，开展黄冈市医疗保险经办业务知识竞答类的活动；或者开设各业务科室针对其具体业务的知识培训，提高队伍的整体素质。

2、建议市局对总额控制的具体操作搞一次培训。总额控制这项工作全市进展不一，各地遇到的阻碍也各不相同，建议市局组织一次关于总额控制的探讨会议，现场暴露问题解决问题，达到整体推进的成效。

医保稽核方案篇四

研究

摘要：社会保险稽核工作作为社会保险体系的重要环节之一，关系着社会保险在国民经济中能否发挥其稳定安全的作用，是我国在改革发展过程中的重大事项。

关键词：社会保险稽核问题对策

中途分类号：f840.61 文献标识码：a文章编号：

本文就目前的社会保险稽核工作存在的问题及对策，做了如下分析：

一、稽核工作中存在的问题

（一）稽核机构不健全，稽核人员的整体素质有待提高

社会稽核机构的健全是其有效展开社会稽核工作的重要保证。当前各个地方的社会保险稽核机构的建立情况各不相同，有的地方虽然建立了保险稽核机构却形同虚设，没有固定的工作人员定时开展保险稽核工作，对社会保险稽核工作的重要性认识不到位，工作人员的素质也是良莠不齐，稽核队伍不健全，稽核机构的独立性较低，这些都直接制约了稽核工作的开展，影响了稽核工作的质量。

（二）个别企业对稽核工作不配合，阻扰稽核工作开展

2015年度准格尔旗

为了搞好对各类企业、事业、社会团体、民办非企业、有雇工的个体工商户及各劳务代理公司中介组织等单位的社会保险基金提取和缴纳情况的稽核，依据《中华人民共和国劳动法》、国务院《社会保险征缴暂行条例》、国务院《关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》及相关法律、法规规定，制定本方案。

一、稽核目的

为社保局提供各类企业、用人单位养老保险、医疗保险、工伤保险基金、生育保险基金准确的征缴依据，加强对用人单位社会保险参保及缴纳情况的监督，维护劳动者的合法权益。

二、稽核范围

《社会保险征缴暂行条例》规定，本旗辖区内所有登记注册的用人单位均为稽核范围。每年度由旗社保局根据参保数据库以及群众举报投诉情况确定稽核单位名单，按照企业行业类别抽取一定比例的被稽核企业，2015年抽取量20家左右。根据以前年度稽核经验，应重点关注劳动密集型企业。

三、组织机构及人员安排

社会保险稽核工作由社保局稽核审计股和单位参保管理股以及劳动监察部门共同发起，并具体领导实施。社保局安排1-2人业务骨干，负责稽核过程中与个参保单位沟通协调工作，主要负责被审企业名单、参保基数等数据的传递，审计中个性问题的处理与汇报，审计结论的反馈，审计资料的催送等工作。

四、稽核方式

实行送达审计、就地审计相结合的审计方式。

送达审计的审计地点：社保局403办公室。审计过程为封闭方式，由审计人员对企业提供的资料进行审计，需要提问时通知相关人员解答。所有取证资料均以书面形式存档。

就地审计：由审计人员到被审计单位进行审计。

五、稽核程序及步骤

1、确定被稽核企业名单，稽核工作具体人员，稽核文书及资料等的准备工作。具体时间安排在5月底前。

2、向各类企业、事业、社会团体、民办非企业、有雇工的个体工商户

1

及各劳务代理公司中介组织等单位，下达书面《稽核通知书》，要求各单位在规定的时间内按审计要求提供资料、接受审计（送达或就地审计）。对拒绝提供资料或审计的单位，依国家法律法规要求，制定惩治措施。时间安排在6月份。

3、实施稽核：按照法律、法规要求进行审计，审计结果应当实事求是，客观公正，并应保守被审计对象的商业秘密。计划工作时间为6、7月份。

4、提出稽核审计报告：在审计结束后10个工作日内据实提出审计报告，送达被审计对象并征求被审计对象的意见。被审计对象应在接到审计报告10个工作日内提出书面意见报社保局，逾期未提出书面意见的视同没有异议。

5、稽核处理处罚：社保局根据审计报告内容，对被审单位出具《稽核整改意见书》、《提请行政处罚建议书》。

六、稽核的内容

（一）工资支付情况

2、用人单位执行《最低工资规定》的情况；

4、支付劳动者工资是否有书面记录；

（二）社会保险缴费情况

1、用人单位申报的社会保险缴费人数、缴费基数是否符合国家规定；

2、用人单位是否按时足额缴纳社会保险费；

3、用人单位欠缴社会保险费和补缴情况。

七、稽核审计人员纪律

在稽核中，参审人员必须严格遵守遵守职业道德规范、遵守审计工作纪律，恪守独立、客观、公正原则，，并对执业过程中获知的信息保密。做到：执业谨慎、严格，对企业礼貌热情，对结果慎重、客观。

准格尔旗社保局稽核审计股

二零一四三月十日

附件一. 被稽核企业名单

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附件一.

被稽核企业名单

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4

为了搞好对各类企业、单位、社会团体、民办非企业、中介组织、有雇工的个体工商户等单位的社会保险基金提取和缴纳情况的稽核，依据《中华人民共和国劳动法》、国务院《社会保险征缴暂行条例》、国务院《关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》及相关法律、法规规定，制定本方案。

一、稽核目的

为社保局提供各类企业、用人单位养老保险、医疗保险、工伤保险、生育保险基金准确的征缴依据，加强对用人单位社会保险参保及缴纳情况的监督，维护劳动者的合法权益。

二、稽核范围

《社会保险征缴暂行条例》规定，本辖区内所有登记注册的用人单位均为稽核范围。

每年度由社保局根据参保数据库以及群众举报投诉情况确定稽核单位名单，按照企业行业类型抽取一定比例的被稽核企业，根据以前年度稽核经验，应重点关注劳动密集型企业。

三、组织机构及人员安排

社会保险稽核工作由社保局稽核股、养老保险股、工伤生育保险股及劳动监察部门共同发起，并具体领导实施。局里安排1-2名业务骨干，负责稽核过程中与参保单位沟通协调工作。

四、稽核方式

实行送达稽核、就地稽核相结合的稽核方式：

送达稽核的集合地点：县社保局稽核科办公室。稽核过程为封闭方式，由稽核人员对企业提供的资料进行稽核，需要提问时通知相关人员解答。所有取证资料均以书面形式存档。

就地稽核：由稽核人员到被稽核单位进行稽核。

五、稽核程序及步骤

1.确定被稽核企业名单，稽核工作具体人员，稽核文书及资料等准备工作。具体时间安排在5月底前。

2.向各类企业、事业、社会团体、民办非企业、有雇工的个体工商户，下达书面《稽核通知书》，要求各单位在规定的时间内按稽核要求提供资料，接受稽核（送达或就地稽核）。对拒绝提供资料的单位，依照国家法律法规要求，制定惩治措施，时间安排在6月份。

3.实施稽核：按照法律、法规要求进行稽核，稽核结果应当实事求是、客观公正，并应保守被稽核对象的商业秘密。计划工作时间为6、7月份。

4.提出稽核报告：在稽核结束后10个工作日内据实提出稽核报告，送达被稽核对象并征求被稽核对象的意见。被稽核对象应在接到稽核报告10个工作日内提出书面意见报社保局，逾期未突出书面意见的视同没有异议。

5.稽核处理处罚：社保局根据稽核报告内容，对被稽核单位出具《稽核整改意见书》、《提请行政处罚建议书》。

六、稽核内容

1.用人单位工资总额：用人单位申报的社会保险缴费人数、缴费基数是否符合国家规定。

2.用人单位是否按时足额缴纳社会保险。

3.用人单位欠缴社会保险费和补缴情况。

七、稽核人员纪律

在集合中，参加稽核人员必须严格遵守职业道德规范、遵守工作纪律、客观、公正原则，并对在稽核过程中获知的信息保密，做到：谨慎、严格、对企业礼貌、热情。

医保稽核方案篇五

为将*时所学关于社会保障的知识加以实习，增强理解、认识，我院组织大三年级劳保05-1班学生在乌鲁木齐市社会保险管理局实习。

（一）装订封皮

初来乍到无法进行业务操作，王老师就交给我们做会计凭证封皮并装盒的工作，这样处在大厅内一个隔离区的位置，做完手中的事可以注意业务员们的操作，熟悉程序的各个环节。

她先示范了一遍，并填好一张封皮做样本让我们统一规格。

我犯了轻视任务的错误：以为只是简单的涂抹胶水、盖章（数字、凭证类、单位）很容易，结果是盖错数字、盖错位置、粘的封皮不整齐、看起来非常粗糙，真是手忙脚乱、漏洞百出。王老师过来检查时窘得我满脸通红，一身是汗。她没有批评我，只是语重心长地说，不要急躁，细致、认真是工作所必需的。

这样，4月份一共19本会计凭证我们花了一天半的时间才完工，暗松一口气，也对工作有了新的认识并产生敬畏之情。

（二）整理档案盒

下一个任务是整理会计凭证的档案盒。

因为搬家的缘故，档案盒在柜内散乱无序，不利于查找，20xx年（会计凭证规定保存期限）的凭证分列在几十个柜子里，王老师和我俩一起爬上爬下的，汗流浃背，满身尘土。

整理档案时我发现在1991—20xx年间，20xx年以前的凭证，每本都较薄，每年盒数较少，20xx年以后凭证都在20本左右，说明办理社会保险的单位、个人增多了，社会保险发展的很快，正逐步完善。

（三）填写业务委托书

“壹贰叁肆伍陆柒捌玖拾零”是会计、出纳经常要写的汉字，填写银行的业务委托书时，需填写委托日期、业务类型、汇款方式、委托人、收款人、金额（大小写）、用途这些内容，不经意间，错误就留在了委托书上，等银行将有问题的单子返回来时才发现，有写错收款人的，如：将“义乌市”写成“义务市”；有错别字的，如：将“肆”写成“四”；有金额未按要求顶头写，留下空格的（为防止有人任意篡改金额）；还有将“用途”栏的内容写入“附加信息栏”中的。填起来容易，纠错可是件麻烦事：不仅需要重新写一份正确的，还得让出纳再跑一趟银行。

耐心、细心真不像说的那么简单，必须时时刻刻严格要求自己才行。

医保稽核方案篇六

1、3月15日-3月19日，根据国家药品采购平台中选药品医保支付标准，按采购医疗机构总数的30%随机抽取调查，主要查处药品的销售价与采购平台上医保支付标准的一致性。

2、3月22日-3月31日，对医保经办机构审核制度和财务经办流程进行抽查，主要查处点外发票审核是否执行“三审制”，是否严格按照“三个目录”标准审核，财务经办流程是否有复核制，是否合规合法。

3、4月6日-4月30日，根据国家、省、市文件要求，组织医保工作人员前往各个定点医药机构、医保经办窗口和人口密集地进行打击欺诈骗保专项治理活动，发放打击欺诈骗保宣传单和张贴海报。

4、5月10日-5月31日，从医保系统中调取辖区内各村卫生室2020年结算数据，从中抽取金额大，连续刷卡等可疑村卫生室进行调查，主要查处连续刷卡、药品零差价销售、药品进销存数量与系统销售数量是否相符。

5、6月1日-6月11日，为规范定岗医师执业行为，创造健康、和谐的就医环境，我局预计对辖区内定岗医师就打击欺诈骗保和基金监管条例进行全面培训。

6、7月12日-8月12日，为持续加大打击欺诈骗保专项治理活动，我局将邀请第三方监管力量对我县二级定点医疗机构和定点零售药店进行专项检查。

医保稽核方案篇七

（一）始终强化医疗保障责任担当，提升待遇保障水平。推进信息化建设。推进医疗保障信息业务编码标准化建设，完成医疗机构his系统接口改造，医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项信息业务编码的贯标落地工作。落实定点医药机构his系统与省医疗保障信息平台接口改造工作要求，推动全省医保信息系统统一。压实镇、村两级医保电子凭证激活工作责任，各定点医药机构医保电子凭证推广应用工作责任，提升医保电子凭证激活率和使用率。精准落实待遇保障政策。加大医保基金征缴工作力度，截至10月底，城乡居民参保73749人。开通慢性病线上申报评审工作，累计评审通过389人。规范医疗服务价格和国家带量采购药品工作。印发《调整公立医疗机构部分医疗服务价格的通知》、《关于调整法定甲乙类传染病床位费的通知》，规范各定点医疗机构日常诊疗服务价格。持续跟踪推进国家带量采购药品任务，按时通报进展情况，今年以来，各批次均按时间节点完成采购任务。推进巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴。实行分类资助参保，确保特困供养人员、低保对象、脱贫人口等特殊人员全部纳入基本医疗保险三重保障。实行动态管理，及时调整特殊人员属性，精准落实医疗保障政策。建立特殊人群监测预警机制，定期将医疗费用个人自付较高患者名单反馈至各乡镇，杜绝因病返贫现象发生。继续落实健康扶贫政策，1-9月份已脱贫人口就医结算14240人次，医疗总费用万元，综合医保支付万元，其中基金支出万元，大病保险1913人次，支出万元，医疗救助3975人次，支出万元，财政兜底596人次，支出万元，“180”补助5647人次，支出万元。聚力疫情防控。做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，联合卫健部门，加强对疫苗接种进度和资金使用情况的动态监测，累计上解新冠病毒疫苗及接种费用专项预算资金划拨专项资金万元。

（三）始终坚持以人民为中心的发展思想，不断提升服务水平。聚力解决群众办事难题。结合党史学习教育，印发《区医保局开展“我为群众办实事”实践活动实施方案》，针对群众反映的突出问题，制定我为群众办实事项目清单，推进为民办实事活动项目化、具体化、责任化。加强行风建设。严格执行“好差评”制度及综合柜员制，加强经办服务人员礼仪培训，修改完善权责清单和公共服务清单，编制服务指南，提高办事效率和群众满意度。及时解疑答惑。认真承办人大建议，及时关注热线平台，第一时间与来访人、来电人对接沟通，详细解释医保政策，尽最大努力解决诉求。

（四）始终把规矩和纪律挺在前面，强力提升机关作风建设。加强廉政教育。结合新一轮深化“三个以案”警示教育，通过多种形式，开展党纪党规学习教育，突出反面典型案例警示作用，要求全体党员干部树牢规矩意识，筑牢反腐思想防线。坚持民主集中制。凡属“三重一大”事项一律提交党组会议研究决定，充分征求两个中心和机关股室建议的基础上集体决策，有效防止决策失误、行为失范。今年以来，共召开党组会议12次，对47个议题进行了集体研究。及时召开2020年度民主生活会暨中央巡视整改专题民主生活会，党组班子成员以刀刃向内的精神，把自身存在的突出问题说清楚、谈透彻，达到“红脸出汗”“排毒治病”的效果。完善管理制度。严格落实预算绩效管理工作要求，科学申报项目计划，精细设置评价指标，按季度开展项目监控，对项目实施情况进行动态监测、跟踪管理，确保完成既定绩效目标。坚持问题导向。结合2020年度民主生活会、中央巡视反馈意见整改、新一轮深化“三个以案”警示教育，制定了问题、任务、责任、时限“四清单”，明确了整改措施和整改时限。

二、工作成效及存在不足

1-9月份，城镇职工基本医疗保险基金收入4968万元，享受待遇9271人次，基金总支出万元，其中统筹支出万元（住院支出万元，门诊支出万元，生育支出万元），个人账户支出万元。城镇职工大病保险280人次，大病支出万元，高额救助支出万元；城乡居民基本医疗保险及大病保险基金收入6566万元，享受待遇129029人次，基金支出万元。其中住院7723人次，基金支出万元，门诊121306人次，基金支出万元。城乡居民大病保险4650人次，大病基金支出万元。三重保障制度有效减轻了群众就医负担，不断增强参保人员的获得感、幸福感、安全感。

在取得一定成绩的同时，我们也清醒的认识到工作中存在的不足之处：

三、2022年工作计划

1、着力推进医保民生工程实施。全力推进dip支付方式改革，引导定点医疗机构规范诊疗行为，控制诊疗费用支出，充分发挥医保基金作用，切实减轻群众就医负担。加强对国家带量采购药品工作的业务指导培训，加大督查通报力度，推进国家带量采购药品落地见效。全面落实全民参保计划，做好城乡居民医保征缴工作，加大城镇职工基本医疗保险征缴扩面工作力度，推动参保单位落实应保尽保，加大审核力度，杜绝虚假参保。

2、着力推进乡村振兴工作。科学制定分类资助参保，通过精准施策，确保特困供养人员、低保对象、脱贫人口等特殊人群基本医疗保障制度全覆盖，有效杜绝因病致贫、返贫现象。及时调整健康脱贫综合医疗保障政策，发挥三重保障制度对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等的梯次减负作用。严格落实防止因病致贫返贫风险监测工作要求，及时向乡镇反馈个人自付大额费用人员名单。

医保稽核方案篇八

在县委、县政府的正确领导下，在市、县主管局的安排布署下，我县20xx年医疗保险工作紧扣年初确定目标任务，通过扩面征收、加大两定监管力度、着力提升经办机构服务能力、加强队伍自身建设等措施，全县医疗保险工作顺利平稳开展，各项目标任务基本完成。

万元，完成绩效目标任务数的180%;高额补充医疗保险征收万元，完成绩效目标任务数的142%。

2、城镇医保参保情况。截止10月底，城镇基本医疗保险参保人数达万人，参保率达96%，完成市重点任务数的104%。其中：城镇职工医疗保险参保万人、完成绩效目标任务数的121%，较上年新增1811人，完成绩效目标的226%;城镇居民医疗保险参保人数万人，完成省、市民生任务数的108%。生育保险参保人数万人，完成市重点任务数的105%。公务员医疗补助参保人数万人、高额补充医疗保险参保人数万人。

基金收支平衡、略有结余，达到年初下达绩效目标要求。

(一)强化征收扩面，确保应保尽保、应收尽收

1、切实加强政策宣传。结合群众路线教育实践活动，抽调业务骨干组成宣传组，共印制各类宣传资料10余万份，深入我县重点镇、社区和企业进行医保政策宣传，特别针对失地农民参保政策进行了重点宣传。与县民政局、县财政局协商，在全市率先出台了《资助城镇低保人员参加城镇居民基本医疗保险》的文件，标志着我县所有在册的城镇低保对象均可纳入城镇居民基本医疗保险的保障范围，截止10月底，我县共有4066名城镇低保对象参加了城镇居民基本医疗保险。

%，比上年同期增长。8、9月开展征收实地稽核，共稽核参保单位32个。

3、严格实行目标考核。按照市、县下达工作目标任务，将参保指标量化分解到各镇，将其纳入县政府对各镇的绩效目标考核内容。对完成进度缓慢的镇，由主要领导带队，专程到这部分镇，召集镇分管领导、社保中心主任和业务经办人员一起分析原因，研究问题，提出解决的办法和措施，确保全年任务顺利完成。

通过上述措施，截止今年10月，我县共新增参保单位21个、新增单位参保人员1811人;个体参保11429人、较去年同期新增20xx人;城镇居民参保续保98545人，较去年同期增加3854人。

(二)加强基金管理，确保实事办实、好事办好

一是把好就医人员管理关。在定点医疗机构中推行参保人员身份查对制度，要求医院医护人员对住院病人进行身份查对，人证相符后才出具相关住院手续到医保科进行复核。由专人负责每日开展医疗机构实地巡查、抽查，核实住院人员身份、严查挂床住院、冒名住院等违规情况。1-10月异地电话调查2000余份，外伤申报等800余份，调查50余起，共查处违规30余人次，拒付违规费用30余万元。

医保稽核方案篇九

近日，我有幸参加了一场有关医保稽核工作的讲座。该讲座旨在提高医保工作人员的专业知识和技能，进一步加强医保稽核工作的质量和效能。在听完讲座后，我深受启发和震撼，对医保稽核工作有了更为深刻的理解和认识。在此，我愿意与大家分享我的开云官网app下载安装手机版 。

首先，医保稽核工作的重要性不可忽视。医保稽核是医保管理的重要环节，主要是通过对医疗机构的医保实施过程和医疗行为进行审查，保证医保经费的合理使用和医疗服务的质量。稽核不仅是医保管理的一种手段，更是保护医保基金和医保参保人权益的重要举措。只有通过稽核，发现问题、解决问题，才能建立良好的医保管理机制，提高基金使用效益，促进医保制度的可持续发展。

其次，医保稽核工作具有复杂性和专业性。医保稽核需要工作人员具备丰富的医疗和保险知识，了解医疗服务流程和规范，掌握医保政策和操作流程。同时，医保稽核还需要了解相关法律法规，熟悉数据分析和审查技术，能够准确识别异常情况，评估风险，并提供解决方案。稽核工作不仅需要工作人员具备理论知识，还需要实际操作经验和判断能力。因此，在进行医保稽核工作时，我们要不断提高自身专业素质，不断学习和更新知识，才能更好地完成稽核任务。

再次，原始医疗数据的准确性和完整性对稽核工作具有重要影响。医保稽核的根本目的是通过审核原始医疗数据，分析医疗服务的合理性与合规性。因此，在医疗机构进行医保结算时，必须保证原始医疗数据的准确性和完整性。医保工作人员需要及时对医疗机构的结算数据进行审核，发现并纠正错误和漏洞，确保稽核结果的准确性和可信度。同时，医保工作人员还要积极与医疗机构沟通，加强共享信息和相互学习，共同提高医保稽核工作的水平。

最后，医保稽核工作需要不断创新和完善。医保制度不断改革和完善，医疗技术和医疗服务也在不断发展和变化。因此，医保稽核工作需要紧跟时代潮流，不断学习和更新知识，适应新形势下的工作要求。稽核工作人员要积极参加培训和学习，关注医保政策和相关法规的变化，及时更新自己的知识和理念。同时，医保稽核工作需要借鉴其他行业和领域的管理经验和技术手段，不断创新工作方法和手段，提高工作效率和质量。

综上所述，医保稽核工作是一项重要的工作，具有复杂性和专业性，需要工作人员具备丰富的医疗和保险知识，掌握相关的法律法规和操作流程。医保稽核工作的完成需要依托准确和完整的原始医疗数据，以及与医疗机构之间的密切沟通与合作。此外，医保稽核工作需要不断创新和完善，与时俱进，适应新的发展要求。通过参加该讲座，我对医保稽核工作有了更深刻的理解，也认识到了自己的不足之处。我将积极学习和提高，争取将所学到的知识和理念应用到实际工作中，为医保稽核工作的改善和发展做出贡献。

医保稽核方案篇十

（一）监督检查方式。2020年将集中专门力量，采取“双随机、一公开”，即在监管过程中随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员，抽查情况及查处结果及时向社会公开的方式，对辖区内定点医药机构进行全覆盖式检查。并综合运用飞行检查、专家审查、举报调查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。实现定点医药机构现场检查全覆盖。

（二）突出打击重点。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

（三）加强协议管理。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审。采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于5%。

二、检查内容

（一）医疗机构。

1.以医保政策要求、医保付费方式等为借口，拒绝、推诿病人。

2.医疗服务项目设定不规范，医保支付价执行不到位，收费情况不公示，超标准收费，重复收费，分解收费，串换项目收费，收费清单不提供，人卡核对把关不严。

3.治疗和检查记录不全，药品、耗材进销存台账不真实、不完整。

4.以虚假宣传、违规减免、免费体检、免费住院、赠送礼品、返还现金等方式诱导参保人员住院。

5.降低入院标准、冒名住院、挂床住院、分解住院、叠床住院等。

6.违反诊疗规范，过度检查、过度用药、过度治疗。

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等。

8.将应当由第三人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围。

9.虚增医疗服务、伪造医疗文书和票据，为参保人员提供虚假发票，超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。

10.套取、骗取医保基金的其他行为。

（二）定点零售药店。

1.不按处方管理规定配售药品，超量出售药品，药师在岗制度落实不到位，药品（医用材料、器械）与其他商品未划区摆放。

2.为参保人员虚开发票、套取现金提供帮助。

3.使用医保卡购买化妆品、生活用品等，盗刷医保卡个人账户资金为药店会员卡充值。

4.超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。

5.串换药品（医用材料、器械），相关“进销存”台账未建立或数据不真实。

6.套取、骗取医保基金的其他行为。

三、工作职责

（一）医保局监督稽查职责：执行医疗保障基金监督管理办法，完善医疗保障基金安全防控机制，实施医疗保障信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

（二）医保中心职责：建立健全财务管理制度、严格遵守财经纪律，确保医疗保险及医疗救助等各项基金的安全；负责建立基金财务分析制度；负责各项基金的会计核算及支付管理；负责各项基金的分类管理；负责各项基金财务预决算、支付、管理；配合基金审计、内控管理、定点医疗机构和县级统筹基金预决算；负责医保基金运行数据的测算分析。执行内控制度和风险控制管理工作；对定点医疗机构和定点药店监督和稽查工作；负责职工医保复核和异地就医人员的手工医疗费用核拨；负责对参保人员享受医保待遇情况进行稽核；负责对基本医疗保险举报投诉的调查处理工作等。

（三）医共体职责：医疗集团负责建立对下属医疗机构及区域内民营医疗机构巡查及病历评审机制，接受医服中心巡查。牵头医院建立医保基金预算、拨付、考核、分配，配合做好不同医疗集团之间和县域外转诊病人费用结算，推进按病种付费、drgs等支付方式，防控欺诈骗保行为。规范管理医保基金，控制医保基金不合理支出。

医保稽核方案篇十一

加强基金监管是各级医保部门首要任务，各辖市（区）医保部门、各级卫生健康部门要提高政治站位，以安徽太和县多家医院骗保事件为问题导向，坚决贯彻落实^v^、^v^、省关于加强基金监管、维护基金安全的系列部署要求，全面动员、全面部署，集中力量、集中时间在规定时间内完成本次专项治理“回头看”，形成露头就打的态势，让不法分子断掉念想，切实扛起监管责任，有效防范化解基金风险。

（一）检查对象

本次专项治理“回头看”覆盖全市所有医保定点医疗机构，重点在县、区级人民医院、一级医疗机构、民营医疗机构、社区卫生服务站及村卫生室。

（二）检查方式

1.组织属地监管为主，市医保局统筹利用好所属各市、区检查力量，采取交叉互查等方式，对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击夜检，实现监督检查全覆盖无死角。

2.通过医保智能监控信息系统，研判年底定点医疗机构上传医保数据异常性，筛查辖区内2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况，有针对性开展有因检查。

（三）检查内容

1.诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等方式，或者通过“有偿推荐、减免起付线及个人自付比例”等手段，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

2.虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

3.其他违规使用医保基金的行为。通过超标准收费、串换项目收费、分解收费、重复收费、虚计多记数量等方式违规计费；超药品及诊疗项目限定支付范围使用医保基金的行为。

（一）加强组织领导，压实监管责任。市医保局、市卫健委是本次专项治理“回头看”的第一责任人。加强组织领导，建立分管局长为组长的工作小组，联合公安、市场监管、纪检监察等部门，建立工作专班，健全工作机制，制订工作方案，细化治理举措，明确责任分工，落实责任到人，切实压实监督检查责任。

（二）加大宣传力度，强化社会监督。鼓励动员全民参与监督，积极举报欺诈骗保问题。完善举报线索处理流程，充分利用举报线索，以举报线索为切入点，举一反三将市内类似问题、类似医疗机构一并纳入核查范围。落实举报奖励措施，依法依规重奖快奖，营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。专项治理期间发现的典型案例，发现一例，公开曝光一例，强化震慑作用。

（三）依法依规检查，加大惩戒力度。违法违规行为一经查实，要依法依规从严从重从快暂停一批、取消一批、处罚一批违法违规违约的定点医疗机构。对查实存在欺诈骗保行为的定点医疗机构，责令退回医保基金，并处骗取金额2-5倍罚款；对性质恶劣、影响较大的定点医疗机构相关责任人，要依职权分别移送纪检监察、卫生健康、市场监管等部门处理。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。医保部门、卫生健康部门及其工作人员，经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追责问责；涉嫌违反相关法律法规的，移交有关主管部门依法处理。要按规定实施信用信息公开，加大信用联合惩戒。

各辖市（区）医疗保障部门，每周四下午5时前将“回头看”进展情况报市医保局。于2021年1月29日前，向市医保局报送定点医疗机构专项治理“回头看”情况总结报告。

医保稽核方案篇十二

（二）暂停或不予拨付费用

（六）中止或解除医保协议。

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的；

（二）重复享受医疗保障待遇的；

（二）被稽核对象对稽核发现问题拒不改正或不接受处理的；

（三）医疗保障行政部门明确要求移交的；

（四）其他超出经办机构稽核管理权限的。

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