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摔倒工伤申请书篇一
性别×，××年××月×日出生，
民族×，住×××市×××街，
身份证号码：×××，是××公司职工。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××，职务：××××
请求事项：
请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
致此
敬礼！
申请人：xx
xxxx年xx月xx日
摔倒工伤申请书篇二
电话：5946xxx，唐向忠掘进一区队长电话5946xxx，
请求：受伤治疗期间应该按工伤支付工资，不应该按病假支付工资。
我在此期间共住院16天花费8万多元，没法我孩子找到队里。6，7，8三个月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。
无奈我只好求助于您，请求矿领导按工伤保险条例执行为盼。
此致
敬礼
申请人：北宿煤矿掘进一区乔xx
摔倒工伤申请书篇三
被申请人：葛xxxx煤矿法人代表，矿长电话：5946xxx，唐xx掘进一区队长电话5946xxx。
请求：受伤治疗期间应该按工伤支付工资，不应该按病假支付工资。
我在此期间共住院16天花费8万多元，没法我孩子找到队里。6，7，8三个月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。
无奈我只好求助于您，请求矿领导按工伤保险条例执行为盼。
此致
敬礼
申请人：xx煤矿掘进一区
乔xx
摔倒工伤申请书篇四
***市人民法院：
你院受理的`原告****侵权一案，你院正在审理中，因被告**对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1****2******3*****。
在此，被告***请求法院委托*************法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。
申请人：xxx
20xx年**月**日
摔倒工伤申请书篇五
申请人：
被申请人：
请求撤销麻阳县人力资源和社会保障局于20xx年3月30日作出的编号：20xx002号工伤认定书，重新作出工伤认定结论，依法认定申请人张泽和在20xx年2月12日的受伤为工伤。
申请人于20xx年2月12日中午12点10分左右，刚下班回家就接到国土局地基股长张斤华的电话，要求慢点休息先到局办公室查一下黄双乡宅基地发证指界人员的工作经费出入问题，由于事发突然，乡镇在外工作人员都在等待核查结果。申请人为了不耽误工作，只好从家中骑电动摩托车返回办公室，当时，正逢赶集天中午，车辆、人群络绎不绝道路拥堵，只好另辟捷经走火车站货场道路赶往局里，恰巧道路前一辆货车尘土飞扬迎面驶来，申请人谨慎驾驶不料使入道路中的坑洼处人车一起滑倒，因货车撒落地面的碎石、矿渣较多车子打滑摔得严重，经医生诊断申请人右腿胫骨平台粉碎性骨裂实施手术后导致伤残。
申请人于20xx年2月15日向人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，20xx年3月30日县人力资源和社会保障局作出编号为20xx002号的.不予受理书，认为申请人的情形“不符合《工伤保险条例》（以下称该条例）第十四条第六项、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形”，因此，“认定申请人不属于或不视同工伤”。
摔倒工伤申请书篇六
市社会保险基金结算中心：
xx市xx建筑工程公司是一家隶属于鄂州市住建委的二级建筑施工企业，目前公司的安全生产许可证于5月23日到期，需办理延期手续，延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的指标性条件，如没有按期送达安全生产许可证的延期报审资料，我公司所属的全部工程项目将面临停工停产的局面，特别是20xx年市属的重点工程，这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的不安定，为了保证企业能正常经营运转，确保市属项目正常交付使用和广大务工人员的安定，我公司特向贵中心申请办理工伤保险。
请予批准为感！
xx市xx建筑工程公司
年 月 日
摔倒工伤申请书篇七
甲方：
乙方：
乙方 年 月 日到甲方工作，乙方与 年 月 日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现因治疗期终止，避免甲乙双方在此期间相互损失，故申请一次性谈断工伤赔偿。 本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及广东省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：
第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜；
第四、本协议生效后，双方解除劳动关系，甲方须按协议要求支付给乙方赔偿金；
第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究其它赔偿差额权利；
第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；
第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利；
第八、本协议一式两份，双方各持一份；
第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方：
乙方：
年 月 日
年 月 日
摔倒工伤申请书篇八
尊敬的×××教委：
×××,女，出生于×××× 年×× 月，于×××× 年× 月 到暨华中学工作，现为中学一级教师。×××× 年×× 月×× 日×× 点左右，我在前往教室上课时，途经新修教学楼二楼 女厕所门口外时，因地面湿滑，摔倒在地，当时感觉左膝疼 痛，左腿不能弯曲，便立即送往 ×× 医院就诊，×× 点左右 经医生诊断为 ××,未做处理，后前往 ×× 医院骨科住院部 经专家会诊后做石膏固定治疗。于×× 月×× 日× 片复查显 示无明显骨缝并拆除石膏，医生嘱咐在家进行恢复练习。
鉴于此，特申请工伤。
申请人：×××
×××× 年×× 月×× 日
摔倒工伤申请书篇九
市劳动局领导：
我叫xx，女，19xx年生，中共党员。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。
因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。
在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。
按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t 16180—20xx《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级 1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。
妥否，请批复!
申请人：
申请日期：
摔倒工伤申请书篇十
工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿
住址：宣威市格宜镇龙泉村委会
电话：
被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤
地址：宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表人：
电话：
业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的`相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期间工资：57810元（2710/30*80）；
3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）；
4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；
7、鉴定费：300元；
8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；
事实及理由：
xx年8月15日，申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：
1、右足背挫裂伤；
2、左第五指骨开放性骨折；
3、左足背异物残留；
4、左第二趾骨撕脱性骨折。
曲靖市人力资源和社会保障局于年12月26日会议讨论定予以认定为工伤（曲人工认字第30440号）。年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔〕第号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：
20xx年xx月xx日
摔倒工伤申请书篇十一
工伤医疗待遇是指职工发生工伤事故后，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门、药品监督管理部门等部门规定。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。
摔倒工伤申请书篇十二
申请人：
家庭住址：
联系电话：
被申请人：
单位地址：
法定代表人：
联系电话：
公司负责人：
证明人：
住址：
职务：
1、申请被申请人支付_______因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用_____元。
2、申请被申请人支付____因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费_____元。
3、申请被申请人支付_______因工伤事故住院期间_____天和出院后____天专人护理（共___天×____元）费用____元。
4、申请被申请人支付_______因工伤事故休息治疗期限____个月工资（____元/月）____元）。
5、申请被申请人支付_______因工伤事故营养补助费____元。
申请被申请人合计支付_______因工伤事故总费用_____元。
一、入职工作情况和工伤事故事实
本人_______，现年____岁，__，___族，职业___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚_______鞭炮烟花总厂和醴陵_______与大瑶_______分厂，以及_______烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准_____元/天，吃住由_____负责。
____年___月_____日上午___时左右，本人在金刚_______鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻____市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗_____天。于（注：住院治疗费用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。
二、申请理由
本人在康复期先后多次与_____公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。
此致
______市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：_________
_____年___月___日
摔倒工伤申请书篇十三
xx 劳动能力鉴定委员会：
本人是 xxx(用工单位)的员工，身份证号码： xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。
申请人(签名)：xxx
x 年 x 月 x 日
单位意见：xxx
单位盖章：
x 年 x 月 x 日
用人单位、工伤职工或其近亲属(以下简称申请人)在接到工伤认定决定书60日(生效)后，方可向市劳动能力鉴定委员会提出工伤伤残等级鉴定。
申请人可以委托律师或者其他代理人申请劳动能力鉴定。委托律师和其他代理人申请劳动能力鉴定的，应当向市劳动能力鉴定委员会提交授权委托书。
1、工伤认定决定书原件及复印件。
2、填写濮阳市工伤伤残等级鉴定申请表一份。
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摔倒工伤申请书篇十四
申请人：王**，男，20xx年5月11出生，汉族，北京市朝阳区**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********被申请人：北京市******有限责任公司地址：北京市朝阳区***街道***号法定代表人：李**职务：董事长电话：********邮编：1000**申请事项和理由：
申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于****年**月**日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于****年**月**日以前归还的**万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
北京市**区人民法院
申请人：王***
***年**月**日
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摔倒工伤申请书篇十五
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××职务
联系电话：××××××
请求事项
请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：××
××××年××月××日
摔倒工伤申请书篇十六
身份证号：×××××××××××××××
工作单位：××××××××××××
住址：××××××××××××
电话：××××××××
被申请人：×××××××××
地址：×××××××××
法定代表人：×××
电话：××××××××
裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：
1.工伤鉴定费用为：
2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元
4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元
5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元
6.住院护理费为：×天*×元/天=×元
7.停工留薪为：×月*×元/月=×元
8.交通费：
9.住宿费：
10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元
×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
此致
**劳动仲裁委员会
申请人：
年月日
摔倒工伤申请书篇十七
尊敬的领导：
申请人：张万柱性别：男出生年月：1966年12月20日
工作单位：
工作岗位：岩工联系电话：xxxxx
家庭地址：
事故发生经过：
20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：
1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折
3、创伤性休克
4、头部开放性外伤
5、左肺挫伤
6、肾囊肿，血肿不除外。
后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：
摔倒工伤申请书篇十八
人们常说，居安思危。越是在安定的环境里，越要关注人们的安危，天有不测风云，人有旦夕祸福。各个机构，中心也为了保障大家的安危，提供了各种保险服务，尽量将大家的财产损失降到最低点。那么，有人会问了，如何申请赔偿保障呢?今天，律图就来跟大家聊聊，如何写工伤医疗待遇申请书，希望我们的解答对您能有所帮助。
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