精选验收承诺书范文(22篇)

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精选验收承诺书范文(22篇)
时间:2023-10-31 01:45:21     小编:文轩

总结是一个反思和总结的过程,有助于我们发现问题和改进方法。写总结时,我们要客观地评估自己的优点和不足,这样才能更好地改进。大家可以参考以下总结范文的结构和语言表达方式。

验收承诺书篇一

作为xx的建设单位,对本建设工程消防质量承诺履行以下职责:

二、实行工程监理的建设工程,应当将消防施工质量一并委托监理;

三、选用具有国家规定资质等级的消防设计、施工单位;

七、督促各施工单位成立施工现场的消防安全组织机构,落实逐级防火安全责任制,制定灭火应急疏散预案,配备必须的灭火器材,定期组织施工现场消防安全检查,消除火灾隐患,防止施工期间发生火灾。

验收承诺书篇二

作为监理单位,对本建设工程消防质量承诺履行以下职责:

二、在资质等级许可的范围内承担工程监理任务,不转让监理业务;

六、在消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、室内装修装饰材料施工、安装前,核查产品质量证明文件,不得同意使用或者安装不合格的消防产品和防火性能不符合要求的建筑构件、建筑材料、室内装修装饰材料。

八、参加建设单位组织的`建设工程竣工验收,对建设工程消防施工质量签字确认。

如未能履行以上消防安全职责,将依据《消防法》第五十九条和《建筑法》的有关规定接受处罚。造成危害后果的,依据《建设工程消防监督管理规定》第四十一条规定,除依法接受行政处罚或者追究刑事责任外,依法承担民事赔偿责任。

(盖章)

xx年xx月xx日

验收承诺书篇三

作为xx的监理单位,《消防验收承诺》第三条承诺对本建设项目的消防质量履行以下职责:

二、在资质等级范围内承担工程监理任务,不转让监理业务;

四、坚决杜绝与施工承包商串通,弄虚作假,降低工程质量,为承包商谋取非法利益;

六、在建筑安装消防产品和建筑构件、建筑材料和室内装饰材料符合消防性能要求前,应当查验产品质量证明文件,不得同意使用或者安装消防性能不符合要求的不合格消防产品和建筑构件、建筑材料和室内装饰材料。

八、参加建设单位组织的建设工程竣工验收,并对建设工程的消防施工质量进行签字确认。

不履行上述消防安全职责的,按照《消防法》第五十九条和《建筑法》的有关规定进行处罚。造成危害后果的,根据《建设工程消防监督管理条例》第四十一条,除接受行政处罚或者依法追究刑事责任外,还应当依法承担民事赔偿责任。

(印章)

20xx年xx月xx日

验收承诺书篇四

本工程6栋楼为7层砖混结构,建筑面积5381m2,建筑高度20.3m;2栋为8层、局部7层砖混结构,建筑面积4642m2,建筑高度23.20m;2栋主体6月7日开始砌筑,6栋主体7月6日开始砌筑,施工过程中,工程质量、安全、进度等方面受到监理、业主、质监站等单位的直接支持和关心,在联盛监理公司的严格、科学监理下,顺利的完成了2、6栋主体工程设计及变更图范围内全部工作内容。根据建筑工程材料复验和实体检验有关标准、规定的要求,对2栋主体所用钢筋各种型号共抽检了9组,砂检测了4组,石子检测了4组,水泥检测了4组,砖检测了6组,预制构件结构性能检验一组;对6栋主体所用钢筋各种型号共抽检了7组,砂检测了4组,石子检测了5组,水泥检测了4组,砖检测了6组,预制构件结构性能检验一组;用于2、6栋结构构件的所有原材料、成品、半成品均检验合格后才使用。

施工过程中,2栋砂浆取样15组,其中10组已检验,检验结果全部合格;还有5组未到期。混凝土取样17组,其中11组已检验,还有6组未到期。钢筋焊接取样8组,检验结果全部合格。6栋砂浆取样14组,其中6组已检验,检验结果全部合格;还有8组未到期。混凝土取样14组,其中6组已检验,还有8组未到期。钢筋焊接取样7组,检验结果全部合格。

结构工程施工质量验收规范》要求,混凝土施工所用原材料全部经检验合格后才使用,混凝土严格按配合比要求计量配制,严格控制钢筋、混凝土、模板质量,经验收混凝土、钢筋、模板各检验批主控项目全部合格,一般项目满足设计及规范要求。

经我单位自检,2栋砌体垂直度合格率为97%,砌体表面平整度合格率为98%,轴线水平灰缝平直度合格率为95%,各楼层轴线、标高抄侧均在规范允许范围之内;混凝土外观质量检查合格;混凝土轴线、标高、垂直度、截面尺寸合格点率在95%以上。混凝土结构试体保护层检验合格率100%;6栋砌体垂直度合格率为95%,砌体表面平整度合格率为90%,轴线水平灰缝平直度合格率为97%,各楼层轴线、标高抄侧均在规范允许范围之内;混凝土外观质量检查合格;混凝土轴线、标高、垂直度、截面尺寸合格点率在95%以上。混凝土结构试体保护层检验合格率100%。预制构件外观质量,实体检验均符合要求。

本工程竣工档案资料根据工程项目内容,按城建档案要求,做到工程档案完整、准确、系统,对工程所需使用原材料资料及文件资料及时进行归档收集,填写与工程进度同步进行。

根据合同和有关法律、法规、规范要求,我单位已完成了2、6栋主体设计及变更图纸范围内的全部工作内容,质量控制资料基本齐全;经我单位自检工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准;自评结果合格,特请业主、质监、设计、监理等单位验收。准予进入下道工序施工。

验收承诺书篇五

作为xx的建设单位,对本建设工程消防质量承诺履行以下职责:

二、实行工程监理的建设工程,应当将消防施工质量一并委托监理;

三、选用具有国家规定资质等级的消防设计、施工单位;

七、督促各施工单位成立施工现场的消防安全组织机构,落实逐级防火安全责任制,制定灭火应急疏散预案,配备必须的灭火器材,定期组织施工现场消防安全检查,消除火灾隐患,防止施工期间发生火灾。

(盖章)

xx年xx月xx日

验收承诺书篇六

(监理单位名称)作为(建设工程名称)的监理单位,对本建设工程消防质量承诺履行以下职责:

二、在资质等级许可的范围内承担工程监理任务,不转让监理业务;

六、在消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、室内装修装饰材料施工、安装前,核查产品质量证明文件,不得同意使用或者安装不合格的消防产品和防火性能不符合要求的建筑构件、建筑材料、室内装修装饰材料。

八、参加建设单位组织的建设工程竣工验收,对建设工程消防施工质量签字确认。

如未能履行以上消防安全职责,将依据《消防法》第五十九条和《建筑法》的有关规定接受处罚。造成危害后果的,依据《建设工程消防监督管理规定》第四十一条规定,除依法接受行政处罚或者追究刑事责任外,依法承担民事赔偿责任。

(盖章)

xx年xx月xx日

验收承诺书篇七

各位领导及各参建单位代表:

首先感谢大家在百忙中抽时间来参加我公司承建的“千湾半岛”竣工验收。我代表施工单位四川优筑建设工程有限公司对本工程施工情况作简要介绍:

一、工程概况:

本工程由四川永兴房地产开发有限公司开发建设,中国建筑西南设计院,成都勘察设计院勘察,朗坤建设工程监理有限公司监理,兴民建设工程有限公司总承包施工。

主要完成楼栋有:一期2楼、3楼、5楼、16楼、22楼、地下室一期,二期1楼、6楼、17楼、20楼(售楼部)、25楼(大门)。

二期1楼,地下一层,地上18层,剪力墙结构,建筑面积15850.06㎡,6楼地下一层,地上32层,剪力墙结构,建筑面积21876.69㎡,17楼地下一层,剪力墙结构,地上33层,建筑面积21628.54㎡,20楼(售楼部)地下一层,地上3层,框架结构,建筑面积6304.17㎡,25楼(大门)地上一层,框架结构,建筑面积88.82㎡。

本工程于20xx年12月6日开工,目前工程已完成设计文件和施工合同约定的工作内容,所含(子)分部工程的质量验收合格,工程质量控制资料完成,内容详实、准确。有关安全和功能的检测资料完整。施工过程及内容均严格按设计单位鉴定的施工图、设计变更、设计交底和图纸会审内容施工。工程质量符合国家验收规范及相关技术标准要求,已具备竣工验收的条件。

二、原材料及实体检测情况:

工程采用的钢筋、商品砼、砂浆、砖、防水卷材、门窗、聚苯保温板等各种原材料、构配件均严格按先检后用的原则进行了进场报验和抽样复检,原材料出厂质量保证书齐全,见证抽样复检报告结果均满足设计和规范要求。

本工程基础、主体钢筋原材料和连接接头试件均达到设计及规范要求,抽样试件砼强度报告经评定为合格,实体检测及植筋检测结果均符合设计和规范要求。

外墙装饰节点抗拔实验检测符合设计要求。

节能分部分项工程:外墙保温阻燃型聚苯保温板,屋面保温采用发泡混凝土,门窗为塑钢门窗中空双层玻璃保温隔热,抽样检测均满足节能设计要求。

屋面、给排水、电气等分部均按照设计及规范要求施工,屋面及防水要求部位蓄水试验,无渗漏及积水现象。

三、施工技术资料情况:

各分部、分项抽检项目全部合格,抽检检验批资料完整,签字齐全、评定合格。工程技术资料完整,内容详实、准确。工程质量符合国家验收规范和设计要求及相关技术标准要求,已具备竣工验收的条件。

四、各阶段质量、安全验收情况:

1、质量方面:

本工程已通过各分部分项工程验收,项目部对在工程竣工预验收提出的.问题进行了整改。

2、安全方面:

本工程从开工到竣工未发生任何安全事故。

五、自评意见:

综合上述情况我项目部对“千湾半岛”工程自评合格,申请验收,请各位领导提出宝贵意见。

六、工程保修:

工程竣工之日也是工程质量保修开始之时,为维护业主合法权益,本公司本着对用户负责的原则,确保本工程保修服务的质量和水平,全力做好工程质量保修工作。

在此我代表施工单位对本工程的竣工向建设单位表示祝贺,在施工过程中给予我们大力支持和帮助的质监、建设、设计、监理、勘察等单位表示由衷的感谢。

谢谢大家

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验收承诺书篇八

(施工单位名称)作为(建设工程名称)的消防施工单位,对本建设工程消防质量承诺履行以下职责:

一、工程设计图纸未经公安消防机构审核合格,不擅自施工;

六、落实施工现场消防安全管理措施,预防火灾发生;

八、工程竣工后,督促建设单位及时申报验收,积极配合建设单位作好建设工程的消防验收工作,项目经理必须参加消防验收。对于消防验收中存在的问题,及时进行整改。未经消防验收合格,不得交工。

如未能履行以上消防安全职责,将依据《消防法》第五十八条、第五十九条和《建筑法》的有关规定接受处罚。造成危害后果的,依据《建设工程消防监督管理规定》第四十一条规定,除依法接受行政处罚或者追究刑事责任外,依法承担民事赔偿责任。

验收承诺书篇九

作为的消防施工单位,对本建设工程消防质量承诺履行以下职责:

一、工程设计图纸未经公安消防机构审核合格,不擅自施工;

六、落实施工现场消防安全管理措施,预防火灾发生;

八、工程竣工后,督促建设单位及时申报验收,积极配合建设单位作好建设工程的消防验收工作,项目经理必须参加消防验收。对于消防验收中存在的问题,及时进行整改。未经消防验收合格,不得交工。

如未能履行以上消防安全职责,将依据《消防法》第五十八条、第五十九条和《建筑法》的有关规定接受处罚。造成危害后果的。

验收承诺书篇十

作为的建设单位,对本建设工程消防质量承诺履行以下职责:

二、实行工程监理的建设工程,应当将消防施工质量一并委托监理;

三、选用具有国家规定资质等级的消防设计、施工单位;

五、依法应当经消防设计审核、消防验收的建设工程,未经审核或者审核

不合格的,不得组织施工;未经验收或者验收不合格的,不得交付使用;

七、督促各施工单位成立施工现场的消防安全组织机构,落实逐级防火安全责任制,制定灭火应急疏散预案,配备必须的灭火器材,定期组织施工现场消防安全检查,消除火灾隐患,防止施工期间发生火灾。

(盖章)

年月日

验收承诺书篇十一

作为的建设单位,对本建设工程消防质量承诺履行以下职责:

二、实行工程监理的建设工程,应当将消防施工质量一并委托监理;

三、选用具有国家规定资质等级的消防设计、施工单位;

七、督促各施工单位成立施工现场的消防安全组织机构,落实逐级防火安全责任制,制定灭火应急疏散预案,配备必须的灭火器材,定期组织施工现场消防安全检查,消除火灾隐患,防止施工期间发生火灾。

验收承诺书篇十二

(施工单位名称)作为(建设工程名称)的消防施工单位,对本建设工程消防质量承诺履行以下职责:

一、工程设计图纸未经公安消防机构审核合格,不擅自施工;

八、工程竣工后,督促建设单位及时申报验收,积极配合建设单位作好建设工程的消防验收工作,项目经理必须参加消防验收。对于消防验收中存在的问题,及时进行整改。未经消防验收合格,不得交工。

如未能履行以上消防安全职责,将依据《消防法》第五十八条、第五十九条和《建筑法》的有关规定接受处罚。造成危害后果的,依据《建设工程消防监督管理规定》第四十一条规定,除依法接受行政处罚或者追究刑事责任外,依法承担民事赔偿责任。

(盖章)年月日

建设工程消防质量监理单位承诺书

二、在资质等级许可的范围内承担工程监理任务,不转让监理业务;

六、在消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、室内装修装饰材料施工、安装前,核查产品质量证明文件,不得同意使用或者安装不合格的消防产品和防火性能不符合要求的建筑构件、建筑材料、室内装修装饰材料。

八、参加建设单位组织的建设工程竣工验收,对建设工程消防施工质量签字确认。

如未能履行以上消防安全职责,将依据《消防法》第五十九条和《建筑法》的有关规定接受处罚。造成危害后果的,依据《建设工程消防监督管理规定》第四十一条规定,除依法接受行政处罚或者追究刑事责任外,依法承担民事赔偿责任。

(盖章)年月日

验收承诺书篇十三

我是xx单位名称、印章)消防安全责任人,我单位已按照《瀍河回族区冬季消防安全暨火灾隐患排查整治工作实施方案》要求,全面进行了自查,并就消防安全工作作出如下承诺:

1.严格遵守消防法律、法规,落实消防安全主体责任,实行消防安全责任制。

2.认真落实消防安全制度和消防安全操作规程。

3.完成“三会三化”建设任务,全面提高“四个能力”。

4.加强防火检查、巡查,及时消除火灾隐患。

5.保障疏散通道、安全出口畅通。

6.按照国家有关规定配置消防设施和器材,并确保完好有效。

7.制定切实可行的灭火和应急疏散预案,定期组织开展灭火疏散演练。

8.结合单位实际,强化针对性安全防范措施,严防火灾事故发生。

承 诺 人:(学生住宿承诺书)

承诺时间:

注:此承诺书一式3份,由填报单位负责人填写并签名,填报单位和上级主管部门各存1份,报当地公安派出所或消防大队1份。

(施工单位名称)作为 (建设工程名称)的`消防施工单位,对本建设工程消防质量承诺履行以下职责:

一、工程设计图纸未经公安消防机构审核合格,不擅自施工;

六、落实施工现场消防安全管理措施,预防火灾发生;

验收承诺书篇十四

(施工单位名称)作为 (建设工程名称)的消防施工单位,对本建设工程消防质量承诺履行以下职责:

一、工程设计图纸未经公安消防机构审核合格,不擅自施工;

六、落实施工现场消防安全管理措施,预防火灾发生;

八、工程竣工后,督促建设单位及时申报验收,积极配合建设单位作好建设工程的消防验收工作,项目经理必须参加消防验收。对于消防验收中存在的问题,及时进行整改。未经消防验收合格,不得交工。

如未能履行以上消防安全职责,将依据《消防法》第五十八条、第五十九条和《建筑法》的有关规定接受处罚。造成危害后果的,依据《建设工程消防监督管理规定》第四十一条规定,除依法接受行政处罚或者追究刑事责任外,依法承担民事赔偿责任。

(盖章)

xx年xx月xx日

验收承诺书篇十五

作为xx的监理单位,《消防验收承诺》第三条承诺对本建设项目的`消防质量履行以下职责:

二、在资质等级范围内承担工程监理任务,不转让监理业务;

四、坚决杜绝与施工承包商串通,弄虚作假,降低工程质量,为承包商谋取非法利益;

六、在建筑安装消防产品和建筑构件、建筑材料和室内装饰材料符合消防性能要求前,应当查验产品质量证明文件,不得同意使用或者安装消防性能不符合要求的不合格消防产品和建筑构件、建筑材料和室内装饰材料。

八、参加建设单位组织的建设工程竣工验收,并对建设工程的消防施工质量进行签字确认。

不履行上述消防安全职责的,按照《消防法》第五十九条和《建筑法》的有关规定进行处罚。造成危害后果的,根据《建设工程消防监督管理条例》第四十一条,除接受行政处罚或者依法追究刑事责任外,还应当依法承担民事赔偿责任。

(印章)

20xx年xx月xx日

验收承诺书篇十六

作为建设单位,对本建设工程消防质量承诺履行以下职责:

二、实行工程监理的建设工程,应当将消防施工质量一并委托监理;

三、选用具有国家规定资质等级的消防设计、施工单位;

七、督促各施工单位成立施工现场的消防安全组织机构,落实逐级防火安全责任制,制定灭火应急疏散预案,配备必须的灭火器材,定期组织施工现场消防安全检查,消除火灾隐患,防止施工期间发生火灾。

(盖章)

xx年xx月xx日

验收承诺书篇十七

作为建设单位,对本建设工程消防质量承诺履行以下职责:

二、实行工程监理的建设工程,应当将消防施工质量一并委托监理;

三、选用具有国家规定资质等级的消防设计、施工单位;

七、督促各施工单位成立施工现场的消防安全组织机构,落实逐级防火安全责任制,制定灭火应急疏散预案,配备必须的灭火器材,定期组织施工现场消防安全检查,消除火灾隐患,防止施工期间发生火灾。

(盖章)

xx年xx月xx日

验收承诺书篇十八

(施工单位名称)作为(建设工程名称)的消防施工单位,对本建设工程消防质量承诺履行以下职责:

一、工程设计图纸未经公安消防机构审核合格,不擅自施工;

六、落实施工现场消防安全管理措施,预防火灾发生;

八、工程竣工后,督促建设单位及时申报验收,积极配合建设单位作好建设工程的消防验收工作,项目经理必须参加消防验收。对于消防验收中存在的问题,及时进行整改。未经消防验收合格,不得交工。

如未能履行以上消防安全职责,将依据《消防法》第五十八条、第五十九条和《建筑法》的有关规定接受处罚。造成危害后果的,依据《建设工程消防监督管理规定》第四十一条规定,除依法接受行政处罚或者追究刑事责任外,依法承担民事赔偿责任。

(盖章)

xx年xx月xx日

验收承诺书篇十九

xxx作为xx的消防施工单位,对本建设工程消防质量承诺履行以下职责:

一、工程设计图纸未经公安消防机构审核合格,不擅自施工;

六、落实施工现场消防安全管理措施,预防火灾发生;

八、工程竣工后,督促建设单位及时申报验收,积极配合建设单位作好建设工程的消防验收工作,项目经理必须参加消防验收。对于消防验收中存在的问题,及时进行整改。未经消防验收合格,不得交工。

如未能履行以上消防安全职责,将依据《消防法》第五十八条、第五十九条和《建筑法》的有关规定接受处罚。造成危害后果的,依据《建设工程消防监督管理规定》第四十一条规定,除依法接受行政处罚或者追究刑事责任外,依法承担民事赔偿责任。

验收承诺书篇二十

作为的.消防设计单位,对本建设工程消防质量承诺履行以下职责:

六、参加建设单位组织的建设工程竣工验收,对建设工程消防设计实施情况签字确认。

如未能履行以上消防安全职责,将依据《消防法》第五十八条、第五十九条的有关规定接受处罚。造成危害后果的,依据《建设工程消防监督管理规定》第四十一条规定,除依法接受行政处罚或者追究刑事责任外,依法承担民事赔偿责任。

(盖章)

xx年xx月xx日

验收承诺书篇二十一

作为的建设单位,对本建设工程消防质量承诺履行以下职责:

二、实行工程监理的建设工程,应当将消防施工质量一并委托监理;

三、选用具有国家规定资质等级的消防设计、施工单位;

七、督促各施工单位成立施工现场的消防安全组织机构,落实逐级防火安全责任制,制定灭火应急疏散预案,配备必须的灭火器材,定期组织施工现场消防安全检查,消除火灾隐患,防止施工期间发生火灾。

建设工程消防质量设计单位承诺书

作为的消防设计单位,对本建设工程消防质量承诺履行以下职责:

六、参加建设单位组织的建设工程竣工验收,对建设工程消防设计实施情况签字确认。

如未能履行以上消防安全职责,将依据《消防法》第五十八条、第五十九条的有关规定接受处罚。造成危害后果的',依据《建设工程消防监督管理规定》第四十一条规定,除依法接受行政处罚或者追究刑事责任外,依法承担民事赔偿责任。

(盖章)

年月日

建设工程消防质量施工单位承诺书

作为的消防施工单位,对本建设工程消防质量承诺履行以下职责:

一、工程设计图纸未经公安消防机构审核合格,不擅自施工;

六、落实施工现场消防安全管理措施,预防火灾发生;

八、工程竣工后,督促建设单位及时申报验收,积极配合建设单位作好建设工程的消防验收工作,项目经理必须参加消防验收。对于消防验收中存在的问题,及时进行整改。未经消防验收合格,不得交工。

验收承诺书篇二十二

我公司承建的湄潭县国际温泉旅游度假城(酒店)1#、2#、3#楼建设工程,现主体实体工程已经完工,已具备主体验收条件,但部分主体资料还未完善,由于该工程时间紧,任务重,为不影响建设单位的装修队伍进场施工,我司请求主体工程进行有条件验收,并承诺在验收后十个工作日内将资料完善并报相关部门检查。

特此承诺

贵州中工建筑安装工程有限公司

2015年6月3日

工程现于 2015年5月10日竣工完成合同中规定的全部工作内容。并对施工中的质量、安全、民工工资款、建筑节能等作承诺。

1、本工程在施工期间和竣工时无发生任何质量事故及安全事故。

2、本工程在开工时按规定给外来民工交纳综合保险。

3、本工程在施工过程与工人签订劳务合同明确发放工资款的.规定, 并按合同规定按月发放。

4、本工程承包施工资质符合有关规定。

5、本工程在施工中对建筑节能采取有效控制措施。

6、本工程在施工全过程中无发生行政处罚和安全、质量的投诉情况。 以上情况均属实。

承诺单位(公章):

项目经理签名:

2015年5月25日

一、项目名称:西畴县九股水废品塑料厂建设项目

二、环评批复文号西环发〔2015〕3号

三、承诺事项:

1、按照建设项目环境影响报告书(表)及批复要求,在设计、施工、监理、监测、试生产(运行)及竣工验收过程中,严格落实各项环境保护的污染防治及对策措施,严格执行环保设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用的环保“三同时”制度。

2、及时委托开展建设项目施工期工程环境监理和环境监测工作。施工期间每个季度向西畴县环保局书面报告工程建设环境保护执行情况,并将年度总结送西畴县环保局。

3、项目建成后,及时向县环保局提出试生产(运行)和竣工环保验收申请,未经批准,不擅自投入生产(运行)。严格试生产(运行)期间环境管理,严防环境污染事故发生,及时、妥善解决污染纠纷。

4、主动配合县环保局对建设项目的环境执法现场监督检查。若未按《环境影响评价法》、《建设项目环境保护管理条例》等相关法律法规和建设项目环境影响报告书(表)及批复的要求落实各项环保对策措施,接受环保行政主管部门依法从严处罚。

5、以上承诺事项已认真阅读并将严格执行。

承诺单位(盖章):西畴县九股水废品塑料厂

法定代表人(签字): 电话:

建设项目负责人(签字): 电话:

2015年1月7日

我单位于 年 月 日组织设计、施工、工程监理等单位,对位于 的 进行了自检验收。经验收,该工程符合工程建设国家消防标准,竣工验收合格。如有违反,愿意承担相应法律责任。

特此承诺

建设工程设计负责人 (签字)

建设工程施工负责人 (签字)

建设工程监理负责人 (签字)

建设单位负责人 (签字)

(建设单位印章)

年 月 日

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