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儿童监护协议书篇一
各省、自治区、直辖市民政厅(局)、综治办、法院、检察院、教育厅(教委)、公安厅(局)、财政厅(局)、卫生计生委，计划单列市民政局、综治办、法院、检察院、教育局、公安局、财政局、卫生计生委，新疆生产建设兵团民政局、综治办、法院、检察院、教育局、公安局、财务局、卫生局：
为进一步贯彻落实《国务院关于加强农村留守儿童关爱保护工作的意见》(国发〔2016〕13号，以下简称《意见》)和全国加强农村留守儿童关爱保护工作电视电话会议精神，依法落实家庭监护责任、政府属地责任及各部门相关职责，切实解决农村留守儿童摸底排查工作中发现的突出问题，着重加强对无人监护、父母一方外出另一方无监护能力、失学辍学、无户籍农村留守儿童等重点对象的干预帮扶，为其健康成长创造良好环境，民政部、中央综治办、最高人民法院、最高人民检察院、教育部、公安部、财政部、卫生计生委决定，从现在起至2017年底，在全国联合开展农村留守儿童“合力监护、相伴成长”关爱保护专项行动。现将有关事项通知如下：
一、总体要求
坚持儿童权益优先，把实现和维护好农村留守儿童合法权益作为首要任务，不断完善农村留守儿童救助保护机制，确保措施到位、责任到位，不走过场、不留隐患。坚持分类施策、精准保护，及时响应并解决当前部分农村留守儿童面临的无人监护、父母一方外出另一方无监护能力、失学辍学、无户籍等现实问题，确保留守儿童得到妥善监护照料。通过开展专项行动，力争到2017年底将所有农村留守儿童纳入有效监护范围，杜绝农村留守儿童无人监护现象，有效遏制监护人侵害农村留守儿童权益行为，切实兜住农村留守儿童人身安全底线。
二、主要任务
(一)落实家庭监护责任。地方各级民政部门要将摸底排查中发现的无人监护、父母一方外出另一方无监护能力的农村留守儿童花名册通报给同级公安机关，县级民政部门同时将花名册通报给当地乡镇人民政府(街道办事处)。公安机关应当及时会同村(居)民委员会联系外出务工的留守儿童父母，责令其立即返回或确定受委托监护人，并对其进行教育、训诫，要求其依法履行监护职责。公安机关要将联系情况和教育、训诫情况及时通报给乡镇人民政府(街道办事处)。乡镇人民政府(街道办事处)、村(居)民委员会要根据公安机关通报情况，再次进行入户调查，核实家庭监护责任落实情况。对农村留守儿童父母暂时无法返家的，乡镇人民政府(街道办事处)、村(居)民委员会要督促和指导其选择具备较强监护能力和监护意愿的亲属、朋友担任受委托监护人，并指导受委托监护人签订《农村留守儿童委托监护责任确认书》(见附件1)，落实委托监护责任。乡镇人民政府(街道办事处)、村(居)民委员会应当对受委托监护人的监护能力进行初步评估，对不具备监护能力的，及时督促留守儿童父母确定其他受委托监护人。对于监护人家庭经济困难且符合有关社会救助、社会福利政策的，民政部门及其他社会救助部门要及时纳入保障范围。
(二)落实强制报告责任。各级教育、卫生计生、民政部门要指导学校、幼儿园、医疗机构、村(居)民委员会、社会工作服务机构、救助管理机构、福利机构及其工作人员树立强制报告意识，依法落实强制报告责任。强制报告责任主体在工作中发现农村留守儿童脱离监护单独居住生活或失踪、监护人丧失监护能力或不履行监护责任等符合《意见》规定的强制报告情形的，应当第一时间向公安机关报告，提供侵害类型、案情经过、严重程度等具体线索。乡镇人民政府(街道办事处)要指导村(居)民委员会按照“边排查、边发现、边报告”的原则，随时将父母一方外出另一方无监护能力或无人监护的农村留守儿童等重点对象有关情况向公安机关报告。强制报告责任主体未及时履行报告义务，造成严重后果的，其上级主管部门或本单位对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法依规给予处分。构成犯罪的，依法追究其刑事责任。其他公民、社会组织积极向公安机关报告的，应及时给予表扬和奖励。公安机关应当依法保护报告人的.隐私和人身安全。
(三)落实临时监护责任。对正处于无人监护、父母一方外出另一方无监护能力状态，且暂时联系不上外出务工父母的农村留守儿童，公安机关要就近护送至其他近亲属、村(居)民委员会或救助管理机构、福利机构临时监护照料，并继续采取多种方式联系留守儿童父母，及时向临时监护照料主体通报联系情况。各地民政部门要指导救助管理机构、福利机构及时接收公安机关护送来的农村留守儿童，按照最有利于儿童利益的原则，采取机构内养育、爱心家庭寄养等方式，为其提供临时照料服务。救助管理机构、福利机构要指定专人负责，为临时监护的农村留守儿童统筹协调生活、学习等事宜，并根据儿童实际需求，为其提供课业辅导、心理疏导、情感抚慰等服务。农村留守儿童因交由救助管理机构、福利机构临时监护需要转学、异地入学接受义务教育的，转入地县级教育行政部门应当予以协调保障。
(四)落实控辍保学责任。县级人民政府要完善控辍保学部门协调机制。地方各级民政部门要将摸底排查中发现的失学辍学农村留守儿童花名册通报给同级教育行政部门。县级民政部门同时将失学辍学农村留守儿童花名册通报给乡镇人民政府(街道办事处)。县级教育行政部门和乡镇人民政府(街道办事处)要指导各中小学校、村(居)民委员会采取电话沟通、入户家访等方式逐一核查，及时联系并督促失学辍学农村留守儿童父母或其他监护人依法送适龄留守儿童入学接受义务教育;对学生无故不到校的，中小学校要及时了解原因，超过一个星期的，要及时组织劝返;劝返无效的，中小学校要在全国中小学生学籍信息管理系统中进行标识，并及时书面报告县级教育行政部门和乡镇人民政府(街道办事处)。有关部门要依法采取措施，确保适龄的失学辍学留守儿童返校复学。适龄留守儿童父母或者其他监护人不依法送其入学接受义务教育，经批评教育无效并造成严重后果的，应依法追究责任。
(五)落实户口登记责任。地方各级民政部门要将摸底排查中发现的无户籍农村留守儿童花名册通报给同级公安机关，县级民政部门同时将花名册通报给当地乡镇人民政府(街道办事处)。各地公安机关要根据《国务院办公厅关于解决无户口人员登记户口问题的意见》(国办发〔2015〕96号)等有关规定，依法为无户籍农村留守儿童登记常住户口，逐一建档，确保档案资料完整有效。乡镇人民政府(街道办事处)、村(居)民委员会要协助公安机关宣传无户口人员登记户口的各项政策措施以及公民登记户口的权利义务，积极动员无户籍农村留守儿童的监护人主动到公安机关申请办理常住户口登记。对其中非亲生落户的儿童，公安机关应当及时采集其dna信息，录入“全国公安机关查找被拐卖/失踪儿童dna数据库”进行比对。
(六)依法打击遗弃行为。公安机关要及时受理并出警处置父母或其他监护人遗弃留守儿童的不法行为。对于遗弃没有独立生活能力留守儿童的监护人，公安机关应当依法予以治安管理处罚，情节特别轻微不予治安管理处罚的，应当给予批评教育并通报当地村(居)民委员会。对于父母和其他监护人具有对留守儿童长期不予照顾、不提供生活来源，或者遗弃致使留守儿童身体严重损害或者造成其他严重后果等恶劣情节，涉嫌遗弃犯罪的，公安机关、检察机关、法院应当按照《中华人民共和国刑法》和最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部《关于依法办理家庭暴力犯罪案件的意见》(法发〔2015〕4号)等有关规定，依法履行好侦查、审查逮捕、审查起诉和审判职责，予以惩处。对于监护人将农村留守儿童置于无人监管和照看状态导致其面临危险且经教育不改的，或者拒不履行监护职责六个月以上导致农村留守儿童生活无着的，其近亲属、村(居)民委员会、民政部门及有关团体和单位应当按照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、民政部《关于依法处理监护人侵害未成年人权益行为若干问题的意见》(法发〔2014〕24号)等有关规定，依法向人民法院提出撤销监护人资格、另行指定监护人的申请。上述个人、组织和机关应当提出撤销监护资格申请而没有提出的，检察机关应当依法建议、督促、支持其向人民法院提出申请。对父母或受委托监护人实施家庭暴力、虐待等其他侵害行为的，有关部门要按规定依法处理。
三、行动安排
(一)动员部署阶段(2016年11月-2016年12月)。各地要按照本通知要求制定专项行动实施方案，明确工作任务、要求、方法、步骤和措施。建立专项行动领导机制和工作机制，明确部门职责，加强协作配合，召开工作会议，进行动员部署。
(二)集中行动阶段(2017年1月-2017年9月)。各地集中开展专项行动，强化有关单位和人员的强制报告意识，加强对农村留守儿童监护人的监督和指导，组织和督促受委托监护人签订《农村留守儿童委托监护责任确认书》，及时发现和保护处于无人监护等困境的农村留守儿童，严厉打击遗弃农村留守儿童等监护侵害行为，为农村留守儿童提供针对性帮扶。
(三)巩固深化阶段(2017年10月-2017年12月)。认真总结专项行动工作成效和经验，及时归纳梳理专项行动的有效做法和协作方式，对行动中存在的问题和困难提出有针对性的政策措施或意见，研究确定巩固措施和方案。发挥农村留守儿童关爱保护工作联席制度作用，建立完善政府领导、部门配合、经费保障、责任追究等制度，形成农村留守儿童关爱保护长效机制。
四、保障措施
(一)加强组织领导，落实部门责任。各地区、各有关部门要充分认识开展专项行动的重要性和紧迫性，真正把思想认识统一到国务院决策部署上来，将其列入重要议事日程，及时进行安排部署。各地要按照“属地管理，分级负责”的原则，认真制定专项行动实施方案，细化职责分工、进度安排、组织保障等要求，严格按照既定时限完成各项工作任务。各有关部门按照具体分工，切实履行职责，加强联系沟通和协作配合。基层人民政府和教育、公安、民政等有关部门要明确专人负责，做好留守儿童控辍保学、户口登记、临时监护等工作，落实相关政策措施，帮助解决实际困难。要建立翔实完备的农村留守儿童信息库，实行动态管理，对工作中发现的无人监护、父母一方外出另一方无监护能力、失学辍学、无户籍农村留守儿童等重点对象，及时将其纳入专项行动范围;对其他农村留守儿童，组织开展心理疏导、行为矫治、社会融入和家庭关系调适等关爱服务，促进其心理、人格积极健康发展。
(二)健全通报机制，及时掌握情况。地方各级教育、公安、民政部门和乡镇人民政府(街道办事处)要建立专项行动信息报送制度。乡镇人民政府(街道办事处)要在每季度末填写《农村留守儿童关爱保护专项行动情况汇总表》(见附件2)，由乡镇人民政府(街道办事处)主要负责同志签字确认，加盖公章后报送给县级民政部门，并抄报县级教育行政部门和公安机关。县级教育行政部门和公安机关要分别核实更新《农村留守儿童关爱保护专项行动情况汇总表》中的控辍保学、户口登记和应急处置有关数据，提供给同级民政部门。县级民政部门要在乡镇人民政府(街道办事处)报送数据和同级教育部门、公安机关核实更新数据的基础上，汇总形成本县(区、市、旗)《农村留守儿童关爱保护专项行动情况汇总表》，逐级上报至省级民政部门。2017年9月30日前，省级民政部门要汇总形成本省(自治区、直辖市)2017年1月1日至9月30日期间的《农村留守儿童关爱保护专项行动情况汇总表》和专项行动总结报告，由省级民政部门主要负责同志签字确认并加盖公章后报送民政部。各地要依托农村留守儿童关爱保护工作联席会议机制，定期通报专项行动进展情况和各项责任落实情况，及时协调解决工作中的难点问题。
(三)强化激励问责，确保工作成效。各级综治组织要将专项行动纳入社会治安综合治理考核评价内容，对工作不重视、措施不力、造成严重后果的地区、单位，通过通报、约谈、挂牌督办、实施一票否决权制等方式进行综治领导责任督导和追究。各级检察机关要充分发挥检察职能，强化对公安机关、法院以及其他相关部门开展农村留守儿童关爱保护工作的法律监督。各级财政部门要优化和调整支出结构，多渠道筹措资金，支持做好农村留守儿童关爱保护工作。各地要积极引导社会资金投入，为农村留守儿童关爱保护工作提供更加有力的支撑。各地要将农村留守儿童关爱保护工作纳入政府购买服务指导性目录，充分发挥社会工作服务机构和社会组织的作用。
(四)加强宣传引导，营造良好氛围。各地要加强未成年人保护法律法规和政策措施宣传工作，开展形式多样的宣传教育活动，引导未成年人父母自觉履行监护责任，强化强制报告主体的法律意识。各地区、各有关部门要注重挖掘和宣传专项行动中涌现出的先进典型，发出好声音，凝聚正能量，营造家庭、学校、政府和社会齐抓共管的关爱保护氛围。
附件：1.农村留守儿童委托监护责任确认书
2.农村留守儿童关爱保护专项行动情况汇总表
民政部中央综治办最高人民法院
最高人民检察院教育部公安部
财政部卫生计生委
2016年11月8日
儿童监护协议书篇二
生命只有一次,责任重于泰山。学校和家庭应共同担负起学生的安全教育工作与监护职责。现就学校与家庭双方应担负的责任协议如下，望双方通力合作，加强教育管理。
甲方（学校）：
1、把学生安全教育和管理放在学校工作的突出位置上，利用多种渠道反复对学生进行交通、劳动、饮食、游泳、用电、防火及集体活动的安全教育，提高学生自我保护意识，防范于未然。
2、注意了解学生私自组织活动的苗头动态，通过电话、家访，告知家长或监护人紧密配合，预防事故发生。
3、学校定期进行校园安全检查，发现问题及时整改。
4、发现对学生人身安全受到威胁时，及时采取有效措施，必要时与公安机关紧密配合，保护学生的人身安全。
5、对学生旷课的，班主任应及时与家长或监护人取得联系。
6、加强寄宿生管理，对夜不归宿的学生，班主任应及时与家长或监护人联系并协助寻找。
7、学校组织集体活动因个制定安全预案，树立“安全第一”思想。
8、适时向学生家长或监护人告知学校有关重大活动的安排情况。
9、加强教师的工作责任心和职业道德教育，爱护学生，严禁体罚或变相体罚。
10、经常组织师生认真学习《学生伤害事故处理办法》，以保护学生、学校的合法权益。
乙方（家长或监护人）：
1、家长或监护人应自觉遵守《义务教育法》、《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》等有关法律法规，认真履行监护人的职责，承担相应的法律责任。
2、根据学校作息时间表，督促子女自觉遵守学校作息制度，及时掌握子女上学、放学时间以外的行为动态。
3、经常对子女进行交通、参加集体活动、饮食、用电、防火、防溺水、防暴等方面的安全教育，强化对子女的安全管理，防止安全事故发生。
4、密切注意子女的异常行为及去向，杜绝子女利用课余时间、双休日、节假日私自外出或结伴外出活动（如外出游泳、郊游、进入“三厅两室一网吧”、旱冰场等），发现情况应及时进行批评教育，防止意外事故的发生，否则责任由家长或监护人承担。
5、制止子女携带火种、易燃易爆易伤人的物品及管制刀具入校，禁止子女骑车上学，防止意外事故的发生。否则家长或监护人应承担监护责任。
6、对子女夜不归宿、旷课、逃课、吸烟、喝酒等不良行为应予以严肃批评指正，并加以管教。
7、发现子女的人身安全受到威胁、侵害时，应及时与学校、公安机关取得联系，共同维护合法权益。
8、教育孩子不得私自离校，子女因家中有事，需提前或中途离校的，家长应向班主任呈交书面申请，经班主任同意后方可离校，否则由家长自负责任。
9、家长或监护人应积极主动地与学校、老师经常联系，共同做好子女的安全管理工作。学生不听教育，经常违纪（如打架、逃学等），学校无法保证其安全时，家长要带回去教育、监护一段时间。
10、家长应督促子女遵守学校各项规章制度和有关法律法规，尊重和服从学校的管理。子女不听教育，一切安全由家长或监护人负责。
本协议书经双方签字后生效。
甲 方： 乙 方：
出生日期：班 级： 家长/监护人：
班 主 任： 家庭住址：
联系电话： 联系电话：
有效日期：从有效
儿童监护协议书篇三
乙方(监护人)：
为贯彻落实《省人民政府办公厅关于进一步加强孤儿保障工作的通知》精神，保障孤儿合法权益，确保孤儿健康成长，经协商， 民政局(甲方)与 (乙方)就孤儿(此表申请人) 养育和基本生活费使用监护事宜达成如下协议：
一、甲方权利与义务：
1. 甲方负责协调落实孤儿现行保障政策，按时发放孤儿基本生活费。
2. 甲方定期实地走访看望孤儿，对孤儿养育情况和生活费的使用情况实施监督，维护孤儿的合法权益。
二、乙方权利与义务：
1. 乙方负责将孤儿基本生活费用于监护对象基本生活，保障监护对象健康成长，并负责保护其人身安全，不得虐待、歧视、遗弃。
2.乙方负责对监护对象进行教育培养，督促完成九年义务教育，扶持接受开云KY官方登录入口 (中专) 以及大学教育，培养良好的思想品德，促进身心健康发展。
3. 乙方负责保护监护对象财产及其他合法权益。在监护对象合法权益受到侵害或者与人发生争议时，代理其进行诉讼。
三、违约责任：
1.甲方如发现乙方对监护对象有虐待、歧视、遗弃行为，或不尽教育责任，或对生活补助费有挪用、侵占等不当使用情况的，甲方有权追究乙方的责任，并依法诉请变更监护人;情节严重的，依法追究其刑事责任。
2. 乙方如发现不能按时领取基本生活费的，有权向甲方查询并要求按规定发放;监护对象应享受其他规定保障待遇不能落实的，有权要求甲方协调落实。
本协议自签订之日起生效，孤儿成年后自动解除。
甲方盖章： 乙方签字(盖章)：
二〇一 年 月 日 二〇一 年 月 日
儿童监护协议书篇四
甲方：民政局
法定代表人（授权代理人）：
乙方：职业：性别：民族：联系电话：身份证号码：户口所在：
为贯彻落实《河北省人民政府办公厅关于加强孤儿保障工作的实施意见》精神，保障孤儿合法权益，确保孤儿健康成长，经协商，民政局（甲方）与（乙方）就孤儿养育和基本生活费使用监护事宜达成如下协议：
孤儿，性别，现年岁，出生于年月日。经（公安机关或法院）查明，孤儿父母已死亡(或查找不到)，孤儿由乙方抚养，乙方每月给抚养费不低于元并对其享有监护权至孤儿年满18岁为止。（乙方领取孤儿生活补助开户银行，银行账号：。）
一、甲方权利与义务
1、甲方负责协调落实孤儿现行保障政策，按时发放孤儿基本生活费。
2、甲方定期实地走访看望孤儿,对孤儿养育情况和生活费的使用情况实施监督，维护孤儿的合法权益。
二、乙方权利与义务
1、乙方应履行我国法律所规定的监护人所应履行的监护和抚养责任，孤儿的人身、财产以及其他一切合法权益依法进行监督和保护。
2、乙方在地方民政部门规定的时间内领取孤儿最低生活保障补助，并用于孤儿包括伙食、衣物、日常用品、教育、医疗、康复等经费在内的开支，不包含儿童大病医疗救助费和寄养家庭劳务费等。
三、违约责任
甲方有权对乙方履行监护责任和孤儿基本生活保障金进行监督指导，如乙方未能切实履行监督、抚养义务，甲方有权追回乙方领取的孤儿最低生活保障补助金或提请当地人民法院依法强制执行；乙方拒不履行监护职责的，甲方有权解除此协议并与新的监护人重新签订监护协议。
四、附则
本协议由双方签字后生效，如有争议可凭此协议共同到当地人民法院，请法官按本协议制作调解书。
本协议一式叁份，乡、镇（街道）一份，甲、乙双方各一份。
甲方签字（盖章）：乙方签字（盖章）：年月日年月日
儿童监护协议书篇五
(简称甲方)联合数家医院，开展爱心医疗救助活动，对城乡低保户或低保边缘户或重点优抚对象等贫困家庭中部分先心病患者，免费实施手术治疗。为使活动顺利进行，甲方与受助患者的监护人(简称乙方)签订协议如下：
一、甲方经审查确认乙方患者为受助对象后，向乙方寄送《爱心医疗救助手术治疗通知书》。手术治疗救助为一次性救助。
二、甲方承担受助患者在定点医院手术治疗的全部医疗费用。如发现乙方虚假伪造行为，甲方有权追回全部治疗费用。乙方人员的交通费、陪护费和食宿费等自理。
三、受助患者入院后，经术前检查不属救助病种或不适应手术治疗的，将不实施手术治疗救助。
四、治疗过程中，如发生医疗事故或纠纷，乙方与医院按照现行的医疗事故处理办法协商处理。如发生任何意外，甲方不承担任何法律责任。
五、受助患者及家庭接受医疗救助后，有义务协助甲方做好爱心医疗救助活动宣传工作。
六、资助机构不向患者家庭收取任何申请费用，受助人不属于资助机构利益相关方。
七、本协议于乙方收到《手术治疗通知书》之日起生效。
甲方： 乙方：
二o一 年 月 日
儿童监护协议书篇六
委托人(学生监护人)：
受托人(托管责任人)：
根据《最高人民法院关于贯彻执行民法通则若干问题的意见》
第22条规定：“监护人可以将监护职责部分或全部委托给他人。因被监护人的侵权行为需要承担民事责任的，应当由监护人承担，但另有约定的除外;被委托人确有过错的，负连带责任。”根据这一条款规定，委托人、受托人在平等、自愿的基础上本着保障未成年人合法权益，促进未成年人健康成长的原则签定本协议。自双方达成合约之日起协议成立。委托人对自己负有法定监护义务的被监护人的部分监护责任转移给受托人，受托人在委托监护期间应当履行法定监护人的监护责任。
一、双方的权利与义务：
(一)、委托人的权利：
1.在委托监护期间，委托人有权随时了解被监护人的生活、学习状况。
2.有权对被监护人的住宿场所、住宿情况、饮食场所、饮食情况、学习场所、学习情况、休息活动场所及休息活动情况等进行了解和监督，受托人应当对监督积极配合，提供便利条件。
3.对于法律法规以及政府相关规定的事项或者双方约定的特殊事项受托人没有做到的，有权责令改正，并且依法获得赔偿。
(二)、委托人的义务：
1.委托人应当及时、足额支付约定的费用。
2.委托人应当向受托人提供孩子的基本情况，如身体健康状况、家庭状况、学习情况等。
3.在委托监护协议期满后，应当及时收回监护权，并领回被监护人。
(三)、受托人的权利：
1.受托人有权按时足额收取约定的费用。
2.在没有按时足额收取约定的费用时，有权提前解除协议，并要求法定监护人承担违约赔偿责任。
(四)、受托人的义务：
制度、餐饮卫生制度、卫生消毒制度、作息制度等，制定应对各种灾害、传染性疾病、食物中毒、意外伤害等突发事件的应急预案，增强未成年人的自我保护意识和能力。
2.受托人应加强对未成年人的安全教育，采取措施保障未成年人的人身安全。不得在危及未成年人人身安全、健康的校舍和其他设施、场所中进行教育教学活动。
2.受托人应当关注未成年人的生理、心理状况和行为习惯，以健康的思想、良好的品行和适当的方法教育和影响未成年人，引导未成年人进行有益身心健康的活动，预防和制止未成年人吸烟、酗酒、流浪、沉迷网络以及赌博、吸毒、卖淫等行为。应当尊重未成年人的人格尊严，不得对未成年人实施体罚、变相体罚或者其他侮辱人格尊严的行为。要关心、爱护学生，对品行有缺点、学习有困难的学生，应当耐心教育、帮助，不得歧视。根据未成年学生身心发展的特点，对他们进行社会生活指导、心理健康辅导和青春期教育。
3.受托人应当知晓《中华人民共和国民法通则》、《最高人民法院关于贯彻执行民法通则若干问题的意见》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中华人民共和国预防未成年人犯罪法》的相关规定。受托人应当保障被监护人享有相应条款规定的权益，同时受托人应当履行相应条款规定的义务。
二、委托监护期限：
自 年 月 日至 年 月日，从监护人将被监护人送到受托人处，到监护人将被监护人从受托人处接走(或受托人将被监护人送到监护人处)，被监护人的监护责任由受托人履行。
三、特殊约定条款：
四、违约责任：
委托人、受托人任意一方违约的，向对方承担从违约之日起，到协议约定的终止期限止约定的费用两倍的违约赔偿金。
本协议一式三份，委托人、受托人各执一份，教育主管部门备案一份。
委托人(学生监护人)： 受托人(托管责任人)：
年 月 日 年 月 日
儿童监护协议书篇七
甲 方： 民政局
法定代表人（授权代理人）：
乙 方：
职 业：
性 别： 民 族：
联系电话： 身份证号码： 户口所在：
为贯彻落实《河北省人民政府办公厅关于加强孤儿保障工作的实施意见》精神，保障孤儿合法权益，确保孤儿健康成长，经协商，民政局（甲方）与（乙方）就孤儿养育和基本生活费使用监护事宜达成如下协议：
孤儿，性别，现年 岁，出生于 年 月 日。经（公安机关或法院）查明，孤儿父母已死亡(或查找不到)，孤儿由乙方抚养，乙方每月给抚养费不低于 元并对其享有监护权至孤儿年满18岁为止。（乙方领取孤儿生活补助开户银行，银行账号：。）
一、甲方权利与义务
1、甲方负责协调落实孤儿现行保障政策，按时发放孤儿基本生活费。
2、甲方定期实地走访看望孤儿,对孤儿养育情况和生活费的使用情况实施监督，维护孤儿的合法权益。
二、乙方权利与义务
1、乙方应履行我国法律所规定的监护人所应履行的监护和抚养责任，孤儿的人身、财产以及其他一切合法权益依法进行监督和保护。
2、乙方在地方民政部门规定的时间内领取孤儿最低生活保障补助，并用于孤儿包括伙食、衣物、日常用品、教育、医疗、康复等经费在内的开支，不包含儿童大病医疗救助费和寄养家庭劳务费等。
三、违约责任
甲方有权对乙方履行监护责任和孤儿基本生活保障金进行监督指导，如乙方未能切实履行监督、抚养义务，甲方有权追回乙方领取的孤儿最低生活保障补助金或提请当地人民法院依法强制执行；乙方拒不履行监护职责的，甲方有权解除此协议并与新的监护人重新签订监护协议。
四、附则
本协议由双方签字后生效，如有争议可凭此协议共同到当地人民法院，请法官按本协议制作调解书。
本协议一式叁份，乡、镇（街道）一份，甲、乙双方各一份。
甲方签字（盖章）： 乙方签字（盖章）：
年 月 日 年 月 日
儿童监护协议书篇八
生命只有一次,责任重于泰山。学校和家庭应共同担负起学生的安全教育工作与监护职责。现就学校与家庭双方应担负的责任协议如下，望双方通力合作，加强教育管理。
甲方(学校)：
1、把学生安全教育和管理放在学校工作的突出位置上，利用多种渠道反复对学生进行交通、劳动、饮食、游泳、用电、防火及集体活动的安全教育，提高学生自我保护意识，防范于未然。
2、注意了解学生私自组织活动的苗头动态，通过电话、家访，告知家长或监护人紧密配合，预防事故发生。
3、学校定期进行校园安全检查，发现问题及时整改。
4、发现对学生人身安全受到威胁时，及时采取有效措施，必要时与公安机关紧密配合，保护学生的人身安全。
5、对学生旷课的，班主任应及时与家长或监护人取得联系。
6、加强寄宿生管理，对夜不归宿的学生，班主任应及时与家长或监护人联系并协助寻找。
7、学校组织集体活动因个制定安全预案，树立“安全第一”思想。
8、适时向学生家长或监护人告知学校有关重大活动的安排情况。
9、加强教师的工作责任心和职业道德教育，爱护学生，严禁体罚或变相体罚。
10、经常组织师生认真学习《学生伤害事故处理办法》，以保护学生、学校的合法权益。
乙方(家长或监护人)：
1、家长或监护人应自觉遵守《义务教育法》、《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》等有关法律法规，认真履行监护人的职责，承担相应的法律责任。
2、根据学校作息时间表，督促子女自觉遵守学校作息制度，及时掌握子女上学、放学时间以外的行为动态。
3、经常对子女进行交通、参加集体活动、饮食、用电、防火、防溺水、防暴等方面的安全教育，强化对子女的安全管理，防止安全事故发生。
4、密切注意子女的异常行为及去向，杜绝子女利用课余时间、双休日、节假日私自外出或结伴外出活动(如外出游泳、郊游、进入“三厅两室一网吧”、旱冰场等)，发现情况应及时进行批评教育，防止意外事故的发生，否则责任由家长或监护人承担。
5、制止子女携带火种、易燃易爆易伤人的物品及管制刀具入校，禁止子女骑车上学，防止意外事故的发生。否则家长或监护人应承担监护责任。
6、对子女夜不归宿、旷课、逃课、吸烟、喝酒等不良行为应予以严肃批评指正，并加以管教。
7、发现子女的人身安全受到威胁、侵害时，应及时与学校、公安机关取得联系，共同维护合法权益。
8、教育孩子不得私自离校，子女因家中有事，需提前或中途离校的.，家长应向班主任呈交书面申请，经班主任同意后方可离校，否则由家长自负责任。
9、家长或监护人应积极主动地与学校、老师经常联系，共同做好子女的安全管理工作。学生不听教育，经常违纪(如打架、逃学等)，学校无法保证其安全时，家长要带回去教育、监护一段时间。
10、家长应督促子女遵守学校各项规章制度和有关法律法规，尊重和服从学校的管理。子女不听教育，一切安全由家长或监护人负责。
本协议书经双方签字后生效。
甲 方： 乙 方：
出生日期：班 级： 家长/监护人：
班 主 任： 家庭住址：
联系电话： 联系电话：
有效日期：从有效
儿童监护协议书篇九
委托人（学生监护人）：
受托人（托管责任人）：
根据《最高人民法院关于贯彻执行民法通则若干问题的意见》
第22条规定：“监护人可以将监护职责部分或全部委托给他人。因被监护人的侵权行为需要承担民事责任的，应当由监护人承担，但另有约定的除外；被委托人确有过错的，负连带责任。”根据这一条款规定，委托人、受托人在平等、自愿的基础上本着保障未成年人合法权益，促进未成年人健康成长的原则签定本协议。自双方达成合约之日起协议成立。委托人对自己负有法定监护义务的被监护人的部分监护责任转移给受托人，受托人在委托监护期间应当履行法定监护人的监护责任。
（一）、委托人的权利：
1．在委托监护期间，委托人有权随时了解被监护人的生活、学习状况。
2．有权对被监护人的住宿场所、住宿情况、饮食场所、饮食情况、学习场所、学习情况、休息活动场所及休息活动情况等进行了解和监督，受托人应当对监督积极配合，提供便利条件。
3．对于法律法规以及政府相关规定的事项或者双方约定的特殊事项受托人没有做到的，有权责令改正，并且依法获得赔偿。
（二）、委托人的义务：
1．委托人应当及时、足额支付约定的费用。
2．委托人应当向受托人提供孩子的基本情况，如身体健康状况、家庭状况、学习情况等。
3.在委托监护协议期满后，应当及时收回监护权，并领回被监护人。
（三）、受托人的权利：
1．受托人有权按时足额收取约定的费用。
2．在没有按时足额收取约定的'费用时，有权提前解除协议，并要求法定监护人承担违约赔偿责任。
（四）、受托人的义务：
制度、餐饮卫生制度、卫生消毒制度、作息制度等，制定应对各种灾害、传染性疾病、食物中毒、意外伤害等突发事件的应急预案，增强未成年人的自我保护意识和能力。
2.受托人应加强对未成年人的安全教育，采取措施保障未成年人的人身安全。不得在危及未成年人人身安全、健康的校舍和其他设施、场所中进行教育教学活动。
2.受托人应当关注未成年人的生理、心理状况和行为习惯，以健康的思想、良好的品行和适当的方法教育和影响未成年人，引导未成年人进行有益身心健康的活动，预防和制止未成年人吸烟、酗酒、流浪、沉迷网络以及赌博、吸毒、卖淫等行为。应当尊重未成年人的人格尊严，不得对未成年人实施体罚、变相体罚或者其他侮辱人格尊严的行为。要关心、爱护学生，对品行有缺点、学习有困难的学生，应当耐心教育、帮助，不得歧视。根据未成年学生身心发展的特点，对他们进行社会生活指导、心理健康辅导和青春期教育。
3.受托人应当知晓《中华人民共和国民法通则》、《最高人民法院关于贯彻执行民法通则若干问题的意见》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中华人民共和国预防未成年人犯罪法》的相关规定。受托人应当保障被监护人享有相应条款规定的权益，同时受托人应当履行相应条款规定的义务。
自年月日至年月日，从监护人将被监护人送到受托人处，到监护人将被监护人从受托人处接走（或受托人将被监护人送到监护人处），被监护人的监护责任由受托人履行。
委托人、受托人任意一方违约的，向对方承担从违约之日起，到协议约定的终止期限止约定的费用两倍的违约赔偿金。
本协议一式三份，委托人、受托人各执一份，教育主管部门备案一份。
委托人（学生监护人）：受托人（托管责任人）：
年月日年月日
监护人证明书写
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和解协议书
收养协议书
儿童监护协议书篇十
甲、乙双方原是夫妻。_________________年_________________月_________________日生育_________________子/女，名_________________，现年_________________岁，读_________________。_________________年_________________月_________________日，经_________________法院审理查明，甲、乙双方因感情破裂而被判决离婚，子/女随乙方生活，甲方每月给抚养费_________________元至子/女独立生活为止。由于乙方情况发生变化(请说明原因)，双方同意变更监护方式。
为了进一步明确子女的监护权，明确各方的权利义务，减少不必要的纠纷和诉讼，双方同意签订本协议，以资共同遵守：
(1)监护权子/女从本协议生效时开始，随甲方生活，由甲方行使子女监护权。
(2)抚养费乙方每月给子女生活费_________________(建议_________________元)，每季给_______________次。第一次付款日为本月的_____________日，以后每隔_______________个月的`_____________日为付款日。乙方给付的生活费应随本地产大米市场零售价的变化而增减。现双方目前的本地产零售价为_____________元/公斤。
(3)子女的教育费、医疗费等大宗费用开支，甲方承担_____________%，乙方承担_____________%。此费用，乙在每月生活费中一起给予。
甲方签名：______________
___年___月___日
乙方签名：______________
___年___月___日
儿童监护协议书篇十一
委托人：
受托人：
见证人：
1、生活：早餐面条或馒头、包子；正餐一荤一素一汤（中午在学校食堂就餐）。
2、住宿：委托方只提供床铺（棉被及洗漱用具由受托方自理）；
3、课业辅导：
（1）保证辅导时间。
（2）为保证质量，将对每个学生建立服务卡，对其每周每天学习情况进行登记并给以矫正性辅导，其服务档案平时可随时查询，期末交家长或监护人审查。
（3）订立本期学习目标，保证被辅导学生学习上有明显进步（在上期成绩基础上承诺本期有较大幅度提高，40分以下学生提高20-30分，40-60分学生提高15-20分，60-80分学生提高5-15分），凡未达学习目标者，返还辅导费10元/分。（此条承诺仅对50元/月儿童有效）。
4、安全：受托方对委托方子女负有安全教育的责任，并提供安全的食宿设备。并确保孩子在家期间随时有人值班。对因设备问题或无人值班造成的安全问题由受托方负责。受托方对委托方孩子生病或其他突发事故有及时做出处理（如立即送往医院医治）并通知委托方的权利和义务，但产生的相关费用由委托方负责。对不服从委托方教育管理擅自外出或打架斗殴对他人或自身造成伤害的，其造成的后果由受托方负责。
（1、督促并评改学生家庭作业完成情况；
2、每天针对学生情况和年级特点对语数学科进行辅导45-60分钟），4类80元/月（除承诺第3类服务外，周末再辅导4小时，本类也可对非寄宿学生开放）。注：本协议按类辅导收取。
受托方对委托方服务不满意或因其他原因可随时终止本协议。其费用按时间据实足月结算。受托方子女三次以上不听从委托方管理，委托方可通知受托方终止协议，其费用按时间据实结算。
本合同在履行过程中发生争议，由双方当事人协商解决；协商不成的`，可依法向人民法院起诉。
委托人（章）：受托人（章）：
电话：电话：
二0xx年月日
儿童监护协议书篇十二
为了督促社区矫正对象遵守社区矫正规定，履行社区矫正义务，帮助社区矫正对象改过自新，适应社会，根据社区矫正工作的有关规定，确定为矫正对象的社区矫正监护人。
一、社区矫正监护人
1、对社区矫正对象的遵规守纪和接受社区矫正情况进行监督，督促社区矫正对象遵守社区矫正规定，履行社区矫正义务。
2、保持与社区矫正对象联系，及时发现、掌握社区矫正对象情况。
3、每月一次以书面或电话形式向司法所反馈矫正对象情况。遇有特殊情况要及时反映。
二、社区矫正工作者要定期与社区矫正监护人沟通信息，研究社区矫正工作中的具体问题。
三、社区矫正对象要自觉遵守社区矫正的有关规定，积极、主动接受社区矫正监护人的督促帮助。
社区矫正监护人签名：__________
社区矫正工作者签名：__________
社区矫正对象签名：__________
20______年______月______日
儿童监护协议书篇十三
为了督促社区矫正对象遵守社区矫正规定，履行社区矫正义务，帮助社区矫正对象改过自新，适应社会，根据社区矫正工作的有关规定，确定为矫正对象的社区矫正监护人。
对社区矫正对象的遵规守纪和接受社区矫正情况进行监督，督促社区矫正对象遵守社区矫正规定，履行社区矫正义务。
保持与社区矫正对象联系，及时发现、掌握社区矫正对象情况。
每月一次以书面或电话形式向司法所反馈矫正对象情况。遇有特殊情况要及时反映。
社区矫正监护人签名：
社区矫正工作者签名：
社区矫正对象签名：
年月日
儿童监护协议书篇十四
乙方：___________
甲、乙双方原是夫妻。__________年__________月__________日生育__________子/女，名__________，现年__________岁，读__________。__________年__________月__________日，经__________法院审理查明，甲、乙双方因感情破裂而被判决离婚，子/女随乙方生活，甲方每月给抚养费__________元至子/女独立生活为止。由于乙方情况发生变化(请说明原因)，双方同意变更监护方式。
为了进一步明确子女的监护权，明确各方的权利义务，减少不必要的纠纷和诉讼，双方同意签订本协议，以资共同遵守：
子/女从本协议生效时开始，随甲方生活，由甲方行使子女监护权。
乙方每月给子女生活费__________(建议__________元)，每季给______次。第一次付款日为本月的_________日，以后每隔______个月的`_________日为付款日。乙方给付的生活费应随本地产大米市场零售价的变化而增减。现双方目前的本地产零售价为_________元/公斤。
子女的教育费、医疗费等大宗费用开支，甲方承担_________%，乙方承担_________%。此费用，乙在每月生活费中一起给予。
甲方（签字）：_________
乙方（签字）：_________
_____年_____月_____日
_____年_____月_____日
儿童监护协议书篇十五
甲 方：
法定代表人（授权代理人）：
乙 方：
职 业：
性 别：
民 族：
联系电话：
身份证号码：
户口所在：
为贯彻落实《河北省人民政府办公厅关于加强孤儿保障工作的实施意见》精神，保障孤儿合法权益，确保孤儿健康成长，经协商， 民政局（甲方）与 （乙方）就孤儿养育和基本生活费使用监护事宜达成如下协议：
孤儿 ，性别 ，现年 岁，出生于 年 月 日。经 （公安机关或法院）查明，孤儿父母已死亡(或查找不到)，孤儿由乙方抚养，乙方每月给抚养费不低于 元并对其享有监护权至孤儿年满18岁为止。（乙方领取孤儿生活补助开户银行 ， 银行账号： 。）
1、甲方负责协调落实孤儿现行保障政策，按时发放孤儿基本生活费。
2、甲方定期实地走访看望孤儿,对孤儿养育情况和生活费的使用情况实施监督，维护孤儿的合法权益。
1、乙方应履行我国法律所规定的监护人所应履行的监护和抚养责任，孤儿的人身、财产以及其他一切合法权益依法进行监督和保护。
2、乙方在地方民政部门规定的时间内领取孤儿最低生活保障补助，并用于孤儿包括伙食、衣物、日常用品、教育、医疗、康复等经费在内的`开支，不包含儿童大病医疗救助费和寄养家庭劳务费等。
甲方有权对乙方履行监护责任和孤儿基本生活保障金进行监督指导，如乙方未能切实履行监督、抚养义务，甲方有权追回乙方领取的孤儿最低生活保障补助金或提请当地人民法院依法强制执行；乙方拒不履行监护职责的，甲方有权解除此协议并与新的监护人重新签订监护协议。
本协议由双方签字后生效，如有争议可凭此协议共同到当地人民法院，请法官按本协议制作调解书。
本协议一式叁份，乡、镇（街道）一份，甲、乙双方各一份。
甲方签字（盖章）：
乙方签字（盖章）：
年 月 日
年 月 日
儿童监护协议书篇十六
生命只有一次,责任重于泰山。学校和家庭应共同担负起学生的安全教育工作与监护职责。现就学校与家庭双方应担负的责任协议如下，望双方通力合作，加强教育管理。
甲方（学校）：
1、把学生安全教育和管理放在学校工作的突出位置上，利用多种渠道反复对学生进行交通、劳动、饮食、游泳、用电、防火及集体活动的安全教育，提高学生自我保护意识，防范于未然。
2、注意了解学生私自组织活动的苗头动态，通过电话、家访，告知家长或监护人紧密配合，预防事故发生。
3、学校定期进行校园安全检查，发现问题及时整改。
4、发现对学生人身安全受到威胁时，及时采取有效措施，必要时与公安机关紧密配合，保护学生的人身安全。
5、对学生旷课的，班主任应及时与家长或监护人取得联系。
6、加强寄宿生管理，对夜不归宿的学生，班主任应及时与家长或监护人联系并协助寻找。
7、学校组织集体活动因个制定安全预案，树立“安全第一”思想。
8、适时向学生家长或监护人告知学校有关重大活动的安排情况。
9、加强教师的工作责任心和职业道德教育，爱护学生，严禁体罚或变相体罚。
10、经常组织师生认真学习《学生伤害事故处理办法》，以保护学生、学校的合法权益。
乙方（家长或监护人）：
1、家长或监护人应自觉遵守《义务教育法》、《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》等有关法律法规，认真履行监护人的职责，承担相应的法律责任。
2、根据学校作息时间表，督促子女自觉遵守学校作息制度，及时掌握子女上学、放学时间以外的行为动态。
3、经常对子女进行交通、参加集体活动、饮食、用电、防火、防溺水、防暴等方面的安全教育，强化对子女的安全管理，防止安全事故发生。
4、密切注意子女的异常行为及去向，杜绝子女利用课余时间、双休日、节假日私自外出或结伴外出活动（如外出游泳、郊游、进入“三厅两室一网吧”、旱冰场等），发现情况应及时进行批评教育，防止意外事故的发生，否则责任由家长或监护人承担。
5、制止子女携带火种、易燃易爆易伤人的物品及管制刀具入校，禁止子女骑车上学，防止意外事故的发生。否则家长或监护人应承担监护责任。
6、对子女夜不归宿、旷课、逃课、吸烟、喝酒等不良行为应予以严肃批评指正，并加以管教。
7、发现子女的人身安全受到威胁、侵害时，应及时与学校、公安机关取得联系，共同维护合法权益。
8、教育孩子不得私自离校，子女因家中有事，需提前或中途离校的，家长应向班主任呈交书面申请，经班主任同意后方可离校，否则由家长自负责任。
9、家长或监护人应积极主动地与学校、老师经常联系，共同做好子女的安全管理工作。学生不听教育，经常违纪（如打架、逃学等），学校无法保证其安全时，家长要带回去教育、监护一段时间。
10、家长应督促子女遵守学校各项规章制度和有关法律法规，尊重和服从学校的管理。子女不听教育，一切安全由家长或监护人负责。
本协议书经双方签字后生效。
甲方：乙方：
出生日期：班级：家长/监护人：
班主任：家庭住址：
联系电话：联系电话：
有效日期：从有效
儿童监护协议书篇十七
__________子/女，名__________，现年__________岁，读__________。__________年__________月__________日，经__________法院审理查明，甲、乙双方因感情破裂而被判决离婚，子/女随乙方生活，甲方每月给抚养费__________元至子/女独立生活为止。由于乙方情况发生变化(请说明原因)，双方同意变更监护方式。为了进一步明确子女的监护权，明确各方的权利义务，减少不必要的纠纷和诉讼，双方同意签订本协议，以资共同遵守：
一、监护权
子/女从本协议生效时开始，随甲方生活，由甲方行使子女监护权。
二、抚养费
日。乙方给付的生活费应随本地产大米市场零售价的变化而增减。现双方目前的本地产零售价为_________元/公斤。
子女的教育费、医疗费等大宗费用开支，甲方承担_________%，乙方承担_________%。此费用，乙在每月生活费中一起给予。
甲方签名：
年月日
乙方签名：
年月日
总结上面的知识，我们知道了监护协议书应该怎么书写。不论未成年人还是已成年的无民事行为能力人和限制民事行为能力人，随着法律规定的监护权得失的理由的发生(如离婚、委托、对监护人提名的撤销、抚养、教育、管理环境的变化)，监护权的移转是不能回避的`问题，随之的权利内容和职责范围的变更也就发生。有些离婚父母一方因种种原因，如职业、身体健康状况、住房条件及再婚等，愿意在离婚后停止行使对未成年子女的监护权。如果心存疑惑，对诉讼局面的分析不够清楚，小编建议咨询婚姻纠纷律师，他们都精通专业的法律知识，拥有丰富的办案经验，能为你排忧解难，为您提供舟山著名家庭纠纷律师咨询，助您妥善的解决婚姻上的问题。
儿童监护协议书篇十八
委托人（学生监护人）：
受托人（托管责任人）：
根据《最高人民法院关于贯彻执行民法通则若干问题的意见》
第22条规定：“监护人可以将监护职责部分或全部委托给他人。因被监护人的侵权行为需要承担民事责任的，应当由监护人承担，但另有约定的除外；被委托人确有过错的，负连带责任。”根据这一条款规定， 委托人、受托人在平等、自愿的基础上本着保障未成年人合法权益，促进未成年人健康成长的原则签定本协议。自双方达成合约之日起协议成立。委托人对自己负有法定监护义务的被监护人的部分监护责任转移给受托人，受托人在委托监护期间应当履行法定监护人的监护责任。
（一）、委托人的权利：
1．在委托监护期间，委托人有权随时了解被监护人的生活、学习状况。
2．有权对被监护人的住宿场所、住宿情况、饮食场所、饮食情况、学习场所、学习情况、休息活动场所及休息活动情况等进行了解和监督，受托人应当对监督积极配合，提供便利条件。
3．对于法律法规以及政府相关规定的事项或者双方约定的特殊事项受托人没有做到的，有权责令改正，并且依法获得赔偿。
（二）、委托人的义务：
1．委托人应当及时、足额支付约定的费用。
2．委托人应当向受托人提供孩子的基本情况，如身体健康状况、家庭状况、学习情况等。
3.在委托监护协议期满后，应当及时收回监护权，并领回被监护人。
（三）、受托人的权利：
1．受托人有权按时足额收取约定的费用。
2．在没有按时足额收取约定的费用时，有权提前解除协议，并要求法定监护人承担违约赔偿责任。
（四）、受托人的义务：
制度、餐饮卫生制度、卫生消毒制度、作息制度等，制定应对各种灾害、传染性疾病、食物中毒、意外伤害等突发事件的应急预案，增强未成年人的自我保护意识和能力。
2.受托人应加强对未成年人的安全教育，采取措施保障未成年人的人身安全。不得在危及未成年人人身安全、健康的校舍和其他设施、场所中进行教育教学活动。
2.受托人应当关注未成年人的生理、心理状况和行为习惯，以健康的思想、良好的品行和适当的方法教育和影响未成年人，引导未成年人进行有益身心健康的活动，预防和制止未成年人吸烟、酗酒、流浪、沉迷网络以及赌博、吸毒、卖淫等行为。应当尊重未成年人的人格尊严，不得对未成年人实施体罚、变相体罚或者其他侮辱人格尊严的行为。要关心、爱护学生，对品行有缺点、学习有困难的学生，应当耐心教育、帮助，不得歧视。根据未成年学生身心发展的特点，对他们进行社会生活指导、心理健康辅导和青春期教育。
3. 受托人应当知晓《中华人民共和国民法通则》、《最高人民法院关于贯彻执行民法通则若干问题的意见》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中华人民共和国预防未成年人犯罪法》的相关规定。受托人应当保障被监护人享有相应条款规定的权益，同时受托人应当履行相应条款规定的义务。
自 年 月 日至 年 月 日，从监护人将被监护人送到受托人处，到监护人将被监护人从受托人处接走（或受托人将被监护人送到监护人处），被监护人的监护责任由受托人履行。
委托人、受托人任意一方违约的，向对方承担从违约之日起，到协议约定的终止期限止约定的费用两倍的违约赔偿金。
本协议一式三份，委托人、受托人各执一份，教育主管部门备案一份。
委托人（学生监护人）： 受托人（托管责任人）：
年 月 日 年 月 日
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