精选补偿损失申请书(汇总17篇)

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精选补偿损失申请书(汇总17篇)
时间:2023-11-01 22:32:38     小编:雨中梧

总结可以让我们更加明确自己的目标和追求。写一篇完美的总结需要有清晰的逻辑和合理的条理。通过阅读这些范文,我们可以获得一些灵感和启示。

补偿损失申请书篇一

甲方:

乙方:

丙方:

甲方雇用乙方高伟军的汽车运送化学物品,行到贺兰县德胜工业园区时,和丙方汪兴国驾驶的汽车相撞,货物散落外泄,给甲方造成约十五万元损失。经贺兰县交警队现场认定,乙方在事故中负次要责任,丙方负主要责任。在此情况下,甲、乙、丙三方经协商,现就损失赔偿一事达成以下协议:

1、由乙方和丙方共同赔偿甲方货物损失80000元。其中乙方赔偿30000元,丙方赔偿50000元。

2、以上赔偿费由乙方和丙方在协议签字时,一次性付清,甲方无论损失多大,今后都不得因本事件再次向乙方、丙方索赔或提起诉讼。

3、甲方原和乙方协商此次运费为元,因此事故发生,甲方不再向乙方支付此次货物运费。

4、此次交通事故中乙方和丙方的损失由乙、丙双方自行解决,于甲方无任何关系。

5、因甲方已向贺兰县法院提起诉讼,本协议签订后,由甲方持本协议书和撤诉申请书到贺兰县人民法院办理撤诉手续,法院不予退还的诉讼费由乙方、丙方按赔偿比例承担。即乙方承担元,丙方承担元。

6、本协议在乙、丙两方将协议约定的赔偿款全部偿付给甲方后,由三方在协议上签字后生效。各方均不反悔。

协议签订时间:

签订地点:

甲方:

乙方(签字):

丙方(签字):

申请人:

20xx年x月x日。

补偿损失申请书篇二

申请人:****,男,家庭住址:*******************。

请求事项:

请求法院依法委托具备相关资质的.司法鉴定单位对烧毁的树木价值进行评估。

事实和理由

20xx年4月3日8时,被告在自家地里炼荒,将与其相邻的我地里的树林烧着。烧毁数目在70棵左右,树龄在3-7年。为了查清事实损失数额,请求法院依法委托鉴定单位进行评估鉴定。

此致

**市人民法院

申请人:xxx

20xx年4月16日

为查清事实损失的数额,请求法院依法委托鉴定单位进行评估鉴定,下面为大家分享损失评估的申请书,一起来看看吧!财产损失鉴定申请书(一)申请人:xx,男,壮族,xx年xx月xx日......

(精选5篇)随着时代在进步,申请书在生活中的使用越来越广泛,申请书可以使我们的愿望得到合理表达。一起来参考申请书是怎么写的吧,以下是小编精心整理的损失评估申......

补偿损失申请书篇三

申请人:张× 住所地:现住××。

电话:***

申请事项

请求贵院将申请人位于××市×区×路×号的房屋装修损失进行鉴定。

事实和理由

申请人诉王××,董××相邻侵权纠纷一案,目前在贵院审理。现因需要计算房屋装修损失数额,特申请法院委托鉴定机构对此进行鉴定,以方便查明事实。

此致

××市××区人民法院

申请人:

补偿损失申请书篇四

申请人:张×住所地:现住××。

电话:xxx

申请事项

请求贵院将申请人位于××市×区×路×号的房屋装修损失进行鉴定。

事实和理由

申请人诉王××,董××相邻侵权纠纷一案,目前在贵院审理。现因需要计算房屋装修损失数额,特申请法院委托鉴定机构对此进行鉴定,以方便查明事实。

此致

××市××区人民法院

申请人:

补偿损失申请书篇五

乙方: ,身份证号码:

根据《^v^劳动法》、《^v^劳动合同法》的相关规定,经甲方与乙方协商一致,双方同意解除劳动合同。达成协议如下:

2.乙方应于本协议签订之日起 日内按照甲方的要求归还属于甲方所有的文件、资料、办公用品、电子文档以及其他一切物品,并按甲方要求妥善办理工作业务移交手续。

3.甲方根据《^v^劳动合同法》的有关规定,在乙方办理完本协议第2条所述事项并经甲方确认后,甲方支付乙方经济补偿金。

4.乙方在甲方的最后工作日至 年 月 日止,甲方支付给乙方的报酬也结算亦至 年 月 日止,社会保险金、公积金于次月缴交。

5.甲方根据相关规定,向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续。

6.乙方保证对于甲方的商业秘密及其他信息,乙方不会以任何形式进行复制、保留或带离甲方经营场所。离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。

7.除上述所列事项外,在各自履行完相应义务后,甲乙双方不再存有任何劳动和经济纠纷。

8.本协议书壹式叁份,具有同等法律效力,甲乙双方各执壹份,另外壹份用于办理退工手续。

9.本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方: 有限公司 乙方(签字):

年 月 日 年 月 日

补偿损失申请书篇六

请求事项:

请求法院依法委托具备相关资质的司法鉴定单位对烧毁的树木价值进行评估。

事实和理由

20××年4月3日8时,被告在自家地里炼荒,将与其相邻的我地里的.树林烧着。烧毁数目在70棵左右,树龄在3—7年。为了查清事实损失数额,请求法院依法委托鉴定单位进行评估鉴定。

此致

市人民法院

申请人:

20××年4月16日

补偿损失申请书篇七

国家赔偿法规定赔偿标准的原则是,既要使受害人所受到的损失得到适当的弥补,又要考虑国家的经济和财力负担状况。我国国家赔偿标准基本采用慰抚性原则。

1、侵犯公民人身自由权的计算标准。

国家赔偿法第26条规定:“侵犯公民人身自由的,每日的赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算。”

2、侵犯公民生命健康权的,赔偿金按照下列规定计算:。

(1)造成身体损害的,应当支付医疗费,以及赔偿因误工减少的收人。减少的收人每日的赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算,最高额为国家上年度职工年平均工资的5倍。

(2)造成部分或全部丧失能力的,应当支付医疗费以及残疾赔偿金。残疾赔偿金根据丧失劳动能力的程度确定,部分丧失劳动能力的最高额为国家上年度职工年平均工资的10倍;全部丧失劳动能力的为国家上年度职工年平均工资的20倍;造成全部丧失劳动能力的,对其扶养的无劳动能力的人,应当支付生活费。

(3)造成死亡的,应当支付死亡赔偿金、丧葬费,总额为国家上年度职工年平均工资的二十倍。对死者生前扶养的无劳动能力的人,还应当支付生活费。

(三)、财产权损害国家赔偿的计算标准。

1.罚款、罚金、追缴、没收财产或者违反国家规定征收财物,摊派费用的赔偿。对于罚款、罚金、追缴、没收财产侵犯公民、法人和其他组织财产权的,或者违反国家规定,征收财物、摊派费用的行为,属于物之失去控制,与之相适应的最好赔偿是返还财产。

2.查封、扣压、冻结财产造成的赔偿。查封、扣压、冻结财产的,应当解除对财产的查封、扣押、冻结,应当返还财产损坏的,能够恢复原状的恢复原状,不能恢复原状的,国家承担赔偿责任,按照损害程度给付相应的赔偿金。应当返还的财产灭失的,给付相应的赔偿金。

3.财产已经拍卖的赔偿。国家机关及其工作人员对财产实行违法强制措施后,如果对财产已经进行了拍卖,原物已经不存在或已为他人所有,恢复原状已不可能,便应给与金钱赔偿。对已拍卖财产的赔偿,国家赔偿法规定是给付拍卖所得价款。

4.吊销许可证和执照、责令停产、停业的损害赔偿。这种侵害并非直接指向财产,而是剥夺和限制受害人的权利,其后果往往是造成企业停产或法人消灭。对此,国家赔偿法规定吊销许可证和执照、责令停产停业造成损害的,赔偿停产停业期间必要的经常性费用开支。

所谓“必要的经常性”的费用开支是指企业、商店、公民等停产停业期间用于维持其生存的基本开支,如水电费、房屋租金、职工基本工资等。其中职工基本工资是按国家统一规定的劳保工资的平均数来计算的。但不赔偿法人或组织在正常情况下,在此期间必定能获得的利益,也不赔偿停产停业期间的一切开支,而只是赔偿必要的经常性费用,并且是赔偿损失的一部分而非全部。

5.财产权其他损害赔偿。国家赔偿法规定,对财产权造成损害的,按照直接损失给予赔偿。

补偿损失申请书篇八

申请理由:

申请人诉苏州市xxxxx有限公司损害赔偿一案已由贵院立案受理,现该房屋由于苏州市xxxxxx有限公司疏于管理,导致下水管道的堵塞、水流不畅而被浸泡,屋内狼藉不堪,申请人房屋装修和财物遭受了相当大的损失。

因此,特请求贵院委托鉴定机构对申请人的房屋装修损失和财产损失情况进行鉴定,以维护当事人的合法权益。

此致

苏州市xxx区人民法院

申请人:

日 期:

补偿损失申请书篇九

申请事项:

请求贵院将申请人位于黑龙江省牡丹江市爱民区纺织二路牡纺河东小区9栋5单元601室的房屋漏水的影响成度及经济损失数额进行鉴定、评估。

事实和理由:

原告王福田与被告樊国相邻关系纠纷一案中,原告与被告系楼上楼下关系。因被告20xx年6月26日开始私自改造房顶,将女儿墙盖上排水管堵死,只要一下雨,雨水直接顺着墙体往下流,屋里刚出现漏水时,就告之被告处理,被告置之不理。才导致原告家2个卧室、客厅、厨房、卫生间、阳台不同成度严重漏雨,严重时水都成水溜往下流。原告从入住8年来从未有过漏雨现象。从20xx年6月28日早7点30分开始漏雨到现在,以使原告家无法正常生活和正常居住。特申请贵院委托专业人员对损坏房屋做出公平公正的.鉴定和评估。

申请人:

代理人:

20xx年9月x日

补偿损失申请书篇十

笔者曾得知一真实案件:一审被告由于经济纠纷被原告诉上法庭,同时一审法院冻结了被告人民币4000万元存款。由于此案比较复杂且涉外,故审理阶段延续了4年之久,该4000万元款项被续冻7次。最后的生效判决为驳回原告诉讼请求。但是被冻结款项为被告向银行贷款,刚刚发放至被告帐户即被冻结。被告除承担了银行贷款利息之外,原计划使用该笔贷款运做的项目也因此夭折,损失之巨大不言而喻。显然,在此案中,由于原告申请财产保全措施错误而导致的被告损失,就成为了人民法院需要解决的新问题。以下是笔者对上述问题的一些粗浅看法,仅供探讨:

一、现行法律依据的欠缺之处。

1.根据目前的法律规定和司法解释,主要有以下相关条款:

(1)民事诉讼法第254条规定:“申请有错误的,申请人应当赔偿被申请人因财产保全所遭受的损失”。

(2)最高人民法院《关于在经济审判工作中严格执行〈^v^民事诉讼法〉的若干规定》(法发[1994]29号)第19条规定:“受诉讼人民法院或者上级人民法院发现采取财产保全或者先予执行措施确有错误的,应当按照审判监督程序立即纠正。因申请错误造成被申请人损失的,由申请人予以赔偿;因人民法院依职权采取保全措施造成损失的,由人民法院依法予以赔偿。”

上述法律和司法解释仅仅对“财产保全错误造成损失应当赔偿”作出规定,而对至关重要的`赔偿程序及赔偿范围问题未作任何明确规定。笼统的原则性规定在诉讼实践中是难以具有准确的操作指导性的,由此也会导致司法实践中不同地区、不同法院的不同做法,难免有失司法公正性和严肃性。

2.财产保全错误之损失赔偿程序问题主要为:第一,被申请人以什么为索赔依据?是根据一审判决或终审判决,还是根据开庭时查明的事实和辩论结果,或者根据合议庭在做出判决前已明示的认定;第二,被申请人应何时提起赔偿程序?是在一审阶段中提出,还是在二审终结后另行提起诉讼;第三,法院对于索赔请求,是并案审理,还是另案审理;第四,法院审理因财产保全错误而提出的索赔请求,是仅仅以生效判决为根据审理赔偿范围问题,还是将生效判决的内容也纳入审理的范围。

综上笔者认为:目前法律法规中应明确财产保全错误之损失赔偿的主要问题即提起赔偿请求的程序究竟应如何操作,同时亦应明确赔偿范围的实体问题。

二、关于提起赔偿程序的争论-是“分案”还是“同案”

如果按照现行法律规定的原则,财产保全错误的处理程序为审判监督程序。显然就是将诉讼案件本身和赔偿案件分离处理。

就此,有人提出:考虑到赔偿权人尽快实现权益,是否还是“合”更好一些?主要做法为:

1.由被告在本案中就可能发生的赔偿问题提起一新的诉讼请求。即在原告申请财产保全并经法院采取保全措施后,被告以原告诉讼请求不能成立为由提起反诉;或者经开庭调查、辩论后被告坚信原告将败诉而提起反诉。如本诉原告胜诉,即同时判决驳回被告反诉,如本诉原告败诉,则在判决驳回原告诉讼请求的同时,判决原告因申请保全错误赔偿给被告造成的损失。

[1] [2] [3]。

补偿损失申请书篇十一

申请人:,男,壮族,xx年xx月xx日出生,住。

申请请求:

请求人民法院依法对申请人的遭受损坏的经济损失作物价评估司法鉴定。

事实和理由:

申请人诉财产损害赔偿纠纷一案,人民法院已经受理。为了确定被告损坏申请人经济损失,根据《民事诉讼法》的有关规定,申请人特请求人民法院依法委托司法鉴定机构对申请人的.遭受损坏的经济损失作物价评估司法鉴定,请批准!

此致

敬礼!

申请人:

xx年xx月xx日

补偿损失申请书篇十二

尊敬的__大学__学院领导:

我叫__,20__年2月19日出生,家住盐城市盐都区大纵湖镇振兴村六组120号。20__年1月进入您单位工作至今,担任保洁员,合同为每年一签,最后一次签至20__年12月。在20__年9月的一次劳动中,不慎摔裂膝盖髌骨,在家休养6个月。依据劳动合同法和工伤保险等法律规定,请学校考虑到我实际情况,酌情对我进行经济补偿。

请求事项:

[20__年1月-20__年12月]

其中1、治疗费1000元;2、伙食补助费1000元;3、交通费500元;4、护理费1000元。

上述费用总计:12400元

事实和理由:

1、我与师范学院之间的劳动关系,应属劳动法及相关法规的调整范围。《劳动法》第2条第2款规定“国家机关、事业组织、社会团体和与之建立劳动合同关系的劳动者,依照本法执行。”说明机关、事业组织及社会团体与劳动者存在劳动合同关系。

2、我自20__年1月直到今天,一直在您单位工作,虽然合同一年一签,但我在您单位工作年限已有7年,20__年1月,单位提前解除了本该7月到期的合同而改为1月重新签订,当时并没有给我任何补偿,所以按照下面法律规定,您应该补偿我7个月工资。

《劳动合同法》第四十七条经济补偿按劳动者在本单位工作的年限,每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的,按一年计算;不满六个月的,向劳动者支付半个月工资的'经济补偿。劳动者月工资高于用人单位所在直辖市、设区的市级人民政府公布的本地区上年度职工月平均工资三倍的,向其支付经济补偿的标准按职工月平均工资三倍的数额支付,向其支付经济补偿的年限最高不超过十二年。本条所除或者终止前十二个月的平均工资。

劳动部《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》劳部发〔1994〕481号第五条规定:“经过劳动合同当事人协商一致,由用人单位解除劳动合同的,用人单位应根据劳动者在本单位工作年限,每满一年发给相当于一个月工资的经济补偿金,最多不超过十二个月。工作不满一年的按一年的标准发给经济补偿金”。

根据上述规定,解除劳动合同,如果是用人单位提出的,必须要依法支付劳动者经济补偿金,如果是劳动者主动提出的,则没有相应规定。

单位至今未给予我工伤待遇,不符和下述规定。

《工伤保险条例》第29条的规定,职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。具体包括:1、治疗费。2、伙食补助费。3、交通费。4、工资福利。5、护理费。对于没有给职工办理工伤保险的企业,这些费用都要按照相应标准由企业支付。

《江苏省城镇企业职工工伤保险规定》第九条工伤事故发生后,企业应当在15天之内,特殊情况不超过30天,向当地劳动保障行政部门提出工伤报告,申请工伤认定。逾期不报告的,由企业负责按本规定的待遇标准支付工伤费用。

[工伤保险条例]第三十一条职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。

请求人:刘__

申请日期:20__年2月24日

补偿损失申请书篇十三

剑虹电器有限公司:

本人是贵公司仓库部的调料员郑虹,本人在贵公司工作期间,

于20xx年3月25日3点多左右,为了抢救本厂的一箱电器不受货梯压坏,反而把自己双手的手掌都砸碎了(这一部分要具体的写出地点和事情的经过),本厂员工 (姓名)马上把我送进了顺德区和平创伤医院,因抢救及时,双手掌保住了,但 这里要具体描述工伤造成的身体结果损伤情况,再写造成的对生话的影响,最后写对身心的影响(留下了很大的后遗症,给我今后的生活带来了很多的痛苦,工作带来了严重的不便。至今双手功能还没有完全恢复正常,左手因伤到神经,手腕骨断,导致手掌手指麻痹,没力,每当手腕一用力,会痛。右手情况较严重,因拇指被砸断,手背断了三根骨头,导致现在大拇指不能弯曲,其他手指不灵活,活动不方便,右手手指不能够合拢。每当下雨天或天气稍微凉的时候,手指会轻微刺痛。)

贵公司应给予合理赔偿。现本人提出如下赔偿方案。

现金赔偿方案:

1住院治疗和出院后门诊治疗费用共 元

2工伤期间的基本工资 元

3住院期间家属的陪护费和相应的交通费共 元

4营养费 元

5精神损失费 元

6…….

7……..

请贵公司7天内给我一个合理的答复。

申请人:

申请时间

补偿损失申请书篇十四

剑虹电器有限公司:

本人是贵公司仓库部的调料员郑虹,本人在贵公司工作期间,

于20xx年3月25日3点多左右,为了抢救本厂的一箱电器不受货梯压坏,反而把自己双手的手掌都砸碎了(这一部分要具体的`写出地点和事情的经过),本厂员工(姓名)马上把我送进了顺德区和平创伤医院,因抢救及时,双手掌保住了,但这里要具体描述工伤造成的身体结果损伤情况,再写造成的对生话的影响,最后写对身心的影响(留下了很大的后遗症,给我今后的生活带来了很多的痛苦,工作带来了严重的不便。至今双手功能还没有完全恢复正常,左手因伤到神经,手腕骨断,导致手掌手指麻痹,没力,每当手腕一用力,会痛。右手情况较严重,因拇指被砸断,手背断了三根骨头,导致现在大拇指不能弯曲,其他手指不灵活,活动不方便,右手手指不能够合拢。每当下雨天或天气稍微凉的时候,手指会轻微刺痛。)

贵公司应给予合理赔偿。现本人提出如下赔偿方案。

现金赔偿方案:

1住院治疗和出院后门诊治疗费用共元

2工伤期间的基本工资元

3住院期间家属的陪护费和相应的交通费共元

4营养费元

5精神损失费元

6…….

7……..

请贵公司7天内给我一个合理的答复。

申请人:

申请时间

补偿损失申请书篇十五

2007年底,某公司通过铁路从南方运往西北一车皮蕉柑,计1000篓,投保了货物运输综合险。货物在约定期限内运抵目的地,但卸货时发现,靠近车门处有明显的盗窃痕迹,车门处的保温层被撕开长1.2米、宽0.65米的裂口。卸货后经清点实有货物927篓,被盗73篓;在实收货物中还有150篓被冻损。经查实,西北地区当时的最低气温均在零下十八度左右。被保险人要求保险公司对其货物遭受的盗窃损失和冻损损失给以赔偿。但保险公司认为,被盗73篓蕉柑,属于货物运输综合险的保险责任范围,应予赔偿无可争议,但对冻损的150篓不负赔偿责任。保险公司认为造成蕉柑冻损的原因有三种:即盗窃、保温层破损及天气寒冷,而其中最直接的原因是天气寒冷而不是盗窃。盗窃并不必然引起标的冻损,而天气寒冷则是冻损的必要条件。根据近因原则,保险公司在本案中与投保人所签订的货物运输综合险合同条款中,天气寒冷不属保险责任条款所约定的保险事故的范围,所以,保险人不予赔付。双方无法达成协议,遂诉至法院。

补偿损失申请书篇十六

被诉人:常熟市xx工具有限公司。

法定代表人:xxxx,系该公司总经理。

住所地:沙家浜镇。

仲裁请求:

一、由被诉人承担经济补偿金7000元。

事实与理由:

申诉人于20xx年到xx工具厂上班,从事专业的拉丝工作,合同每年一签,合同约定每月保底工资是1000元,到了20xx年6月30日,被诉人关闭了拉丝车间,要求申诉人到另一个车间参加劳动,可是申诉人根本不会操作,无法适应新的工种。因此,正在履行的劳动合同发生了的'变更,改变了原有工种,造成了劳动合同中止。

根据国家劳动法规定:劳动者不能胜任新的工作,经过培训也不能胜任工作的,由用人单位解除劳动合同的,应给予经济补偿金。补偿标准为按职工在本企业的工作年限,每工作一年支付一个月工资,现在申诉人在公司已经工作了6年,应得到7个月的平均工资。即7x1000元=7000元的补偿金。在签定劳动合同后,被诉方一直没有给申诉人办理社会保险,损害了申诉人的合法权益。劳动法规定:建立用工关系,必须要签定合同和办理社会保险。原劳动部《违反和解除劳动合同的经济补偿办法(劳动部20xx年12月3日发布)第十条规定:用人单位解除劳动合同后,未按规定给予劳动者经济补偿的,除全额发给经济补偿金外,还须按该经济补偿金数额的百分之五十支付额外经济补偿金。

2、未依法为劳动者缴纳社会保险费的;用人单位未缴纳社会保险费或者缴纳标准低于法定标准的,均为未依法为劳动者缴纳社会保险费,申请人可以要求解除劳动合同,中止劳动关系。至此,被申诉人与申诉人解除劳动关系,必须给予经济补偿金。

综上所述,申诉人根据有关规定,享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益,特向仲裁委员会委申请仲裁,请依法公正裁决。

此致

常熟市劳动争议仲裁委员会

申诉人:马xx

xx年七月g日

补偿损失申请书篇十七

电话:xxx

住所地:xxx

被诉人:xxx有限公司

法定代表人:xxx

住所地:xxx

由被诉人承担经济补偿金7000元。

申诉人于20xx年到被诉单位上班,从事专业的拉丝工作,合同每年一签,合同约定每月保底工资是1000元,到了20xx年6月30日,被诉人关闭了拉丝车间,要求申诉人到另一个车间参加劳动,可是申诉人根本不会操作,无法适应新的工种。因此,正在履行的劳动合同发生了的变更,改变了原有工种,造成了劳动合同中止。

根据国家劳动法规定:劳动者不能胜任新的工作,经过培训也不能胜任工作的,由用人单位解除劳动合同的,应给予经济补偿金。补偿标准为按职工在本企业的工作年限,每工作一年支付一个月工资,现在申诉人在公司已经工作了6年,应得到7个月的平均工资。即7*1000元=7000元的补偿金。在签订劳动合同后,被诉方一直没有给申诉人办理社会保险,损害了申诉人的合法权益。劳动法规定:建立用工关系,必须要签订合同和办理社会保险。原劳动部《违反和解除劳动合同的经济补偿办法(劳动部1994年12月3日发布)》第十条规定:用人单位解除劳动合同后,未按规定给予劳动者经济补偿的,除全额发给经济补偿金外,还须按该经济补偿金数额的百分之五十支付额外经济补偿金。2、未依法为劳动者缴纳社会保险费的;用人单位未缴纳社会保险费或者缴纳标准低于法定标准的,均为未依法为劳动者缴纳社会保险费,申请人可以要求解除劳动合同,中止劳动关系。至此,被申诉人与申诉人解除劳动关系,必须给予经济补偿金。

综上所述,申诉人根据有关规定,享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益,特向仲裁委员会委申请仲裁,请依法公正裁决。

此致

xx市劳动争议仲裁委员会

申请人:xxx

20xx年x月x日

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