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工伤住院协议书篇一
身份证号：__________。
住址：__________。
乙方（身份证号：于__年__月__日在发生工伤，经住院治疗现已出院。依据相关法律和规定，经双方友好协商一致后，达成如下赔偿协议：
甲方一次性赔偿乙方工伤医疗补助金、误工费、营养费、护理费、交通费、精神损失费、伤残就业补助金、后续医疗、医药费等等所有费用共计人民币元整，协议签订日起天内。
自本协议签定之日起，双方劳动关系解除，甲乙双方终结有关补偿问题的一切权利义务关系，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律职责，同时，自签定本协议之日起，乙方自愿放弃就双方解除劳动关系及补偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。
本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠，乙方今后所有发生的事情（包括身体出现任何问题等）均与甲方无关。本协议资料甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
本协议一式两份甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
时间：__________。
时间：__________。
工伤住院协议书篇二
甲方(单位)：
乙方(工人)：
乙方于_________年____月____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的'医疗费、交通费等各项费用共计______元(大写：________人民币 )，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币____ 元(大写：________ )。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日
乙方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日
工伤住院协议书篇三
乙方：
乙方系甲方工人，因年 月 日在下班回宿舍途中发生交通事故受伤致残，经**人力资源和社会保障局认定为工伤。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
一、甲方一次性支付给乙方一次性伤残就业补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、交通费、护理费、后续治疗费、经济补偿等各项费用（以下简称一次性补助金）共计人民币 元。
三、乙方收到上述各项费用后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
四、本协议签订后，甲方积极配合乙方工伤理赔事宜，为乙方提供所需的相关证明材料，乙方自行向社保基金进行理赔。
六、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；
七、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，不得以任何理由再向
甲方提出任何费用和责任要求。
八、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
九、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
十、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字盖章后即发生法律效力。
十一、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方： 乙方：
代表：
日期： 日期：
工伤住院协议书篇四
协议人：（以下简称甲方）
协议人：（以下简称乙方）身份证号：
乙方为甲方工友。年月日，乙方在外出期间，因不慎将膝盖骨摔伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗日，并支付了全部医疗年月日，现已痊愈。为解决乙方事宜，甲乙双方本着平等协商、自愿、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
一、自乙方受伤之日至本协议签订之日乙方实际发生的应由甲方支付的医疗费等费用共计元，已由甲方全部支付，乙方不得再向甲方主张上述费用。
二、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计（元）。
三、乙方领取上述各项费用后，双方劳务关系立即解除，甲方不需向乙方支付劳动合同解除后的经济补偿金。四、五、六、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利。乙方自愿放弃基于双方劳务关系发生及解除所产生的各项权利。本协议是在甲乙双方平等自愿原则基础上签订的，本协议为一次性终结处理协议，乙方不得再就此次事故要求甲方承担任何赔偿责任及费用。
七、甲方：乙方：
年月日 本协议一式两份，双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
工伤住院协议书篇五
甲方（单位）：
法定代表人：
乙方（工人）：____________，女，______岁，住址：_____________________，身份证号：
乙方于 年 月 日于 有限公司员工宿舍内发生坠楼事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元（大写人民币 ），乙方应提供相应的发票，在本协议签订之前交由甲方，由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币 元（大写： ）。
3、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元（大写： ），余款人民币 元（大写： ）于 付清。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
7、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
8、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
9、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
10、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章：
时间：
附：乙方身份证复印件
乙方签字：时间：
工伤住院协议书篇六
甲方(单位)：xxxxx有限公司，地址：
法定代表人：
乙方(工人)：xx，男，xx岁，住xxxxxxxx，身份证号：
乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币元（大写：）。
3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元（大。
写：），余款人民币元（大写：）于付清。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲方签章：乙方签字：
时间：时间：
见证人：
工伤住院协议书篇七
甲方（单位）：
乙方（工人）：
身份证号：
乙方于年______年____月____日
发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计人民币：____元（大写：），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前期间发生的任何费用。
2、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
3、本协议是乙方、自愿协商的结果，并且公平、合理。
4、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签字：
乙方签字：
时间：
时间：
工伤住院协议书篇八
甲方：1、罗××，陈××之子。
2、罗××，陈××之夫。身份证号码：………。
3、倪××，陈××之母。
乙方：××有限责任公司
法定代表人：洪××，职务：××。
丙方：洪××，身份证号码：………。
甲方罗××之妻陈××系乙方工人，因工作原因于xx年6月21日发生工伤事故，因医治无效于xx年6月22日死亡。为妥善解决陈天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
一、丧葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)
二、赔偿金额：
乙方向甲方之倪××支付赔偿金壹万元;向甲方之罗××、罗××支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。
三、付款期限：
xx年6月30日前支付倪××全部赔偿金壹万元，支付罗××、罗××部分赔偿金伍万元;xx年5月21日前支付罗××、罗××剩余全部赔偿金叁万陆仟元。
三、违约责任：
1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
四、担保条款：
丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。
甲方签字：
时间：
乙方签字盖章： 丙方签字：
时间： 时间：
工伤住院协议书篇九
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甲方：中铁××公司××项目部
乙方(李某配偶)：卢某
丙方(李某儿子)：李男
丁方(李某女儿)：李女
戊方(李某父亲)：李父
己方(李某母亲)：青某
见证单位(见证人)：
甲方雇员李某，于xx年1月11日，在××××施工时因交通事故，抢救无效死亡。经其直系亲属提议，自愿与项目部双方进行协商，解决李某因工伤死亡补偿事宜，并达成如下协议：
一、本协议各方确认如下事实：
1、李某，男，汉族，现年46岁，身份证号：。
女儿姓名：李女，现年16周岁，身份证号：；
父亲姓名：李父，现年75周岁，身份证号：；
母亲姓名：青某，现年72周岁，身份证号：。
2、双方确认李某因交通事故，抢救无效死亡。
二、协议各方经过充分磋商，完全理解并同意按国务院(工伤保险条例)和 广西 省(区)政府有关工伤补偿标准进行一次性补偿；本协议经各方签字盖章后生效，任何一方均不反悔。
三、李某在事故发生后的住院医疗期间，所有的医疗费用根据医院出具的凭证，由甲方据实承担，共计×××元。
四、根据(中华人民共和国劳动法)和(工伤保险条例)的规定，工亡应当补偿范围包括丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金，分别计算如下：
根据广西省(区)统计局统计数字，广西省(区)xx年度职工月平均工资为1288元整，协议各方同意李某本人的月平均工资也参照本数额确定。
1、丧葬补助金：为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，丧葬补助金为6×1288=7728元。
2、一次性工亡补助金：为48个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，一次性工亡补助金61824元。
3、甲方在事故处理过程中已支付的尸体冷藏、火化及其他费用××元，应从应当支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金中扣除。
4、供养亲属抚恤金：依据(工伤保险条例)和劳动和社会保障部(因工死亡职工供养亲属范围规定)规定，父亲、母亲、儿子、女儿属于李某供养的亲属。依照相关法律规定，各方同意一次性给付，父亲支付5年，母亲支付8年，儿子支付4年，女子支付2年。
据此，抚恤金分别计算如下：父亲为5×12×1288×30%=23184元，母亲为8×12×1288×30%=37094.4元，儿子为4×12×1288×30%=18547.2元。女儿为2×12×1288×30%=9273.6元。合计：88099.2元。
(070213王文千注：各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。由于本案中有四个被扶养人，所以，每人应按25%计算是正确的。)
5、以上各项总计 157651.2 元。(大写：壹拾伍万柒仟陆佰伍拾壹元贰角零分元)
五、根据法律规定，上述补偿的款额应当进行合理分配，并直接向相应的直系亲属支付。
丧葬补助金由承办丧事人取得(系由父母承办)；
一次性工亡补助金参照法定继承分配；(070213王文千注：死亡赔偿金不属于遗产，应根据与死者共同生活关系的远近合理分配。但一般情况下在实践中参照法定继承分配。)
供养亲属抚恤金各自取得。
由于丙方李男和丁方李女系未成年人，应由其的母亲卢某(监护人)代行其权利和义务，并且只能为被监护人的`利益处理上述款项。
六、甲方在本协议签订前已以向戊、己方(即父母)支付了××元。协议签订后，甲方应向其它各方按第五条支付剩余款项。
七、本协议未涉及的其他费用，由本协议各方各自承担。其它无争议。
八、本协议一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、见证方各一份。
本协议签订地点： ×× ××，签订时间：×× ××。
协议各方签字盖章：
工伤住院协议书篇十
尊敬的病友：
您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。
甲方：
乙方：xx床号：xx住院号：xx联系电话：
乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。
甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。
乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。
鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：
1、乙方离开医院时间从xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时xx分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。
2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。
3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。
5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。
6、此协议自双方签字后发生法律效力。
甲方：xx医生签名：
年xx月xx日xx时xx分。
乙方（病人或监护人签名）：xx与患者关系：xx年xx月xx日xx时xx分xx。
病人返回时间：xx年xx月xx日xx时xx分。
值班医生或护士签名：xx年xx月xx日xx时xx分。
病人或监护人签名：xx年xx月xx日xx时xx分。
工伤住院协议书篇十一
乙方于_________年______月______日在工作过程中发生人身伤害事故。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方经协商一致，达成如下协议：
一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日，甲方已替乙方支付医疗费、护理费、交通费等计元，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间所发生的费用。
二、自本协议签订之日起日内，甲方应向乙方支付人民币元，作为乙方一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、抚养费等应由甲方支付的全部费用。
三、乙方收到上述第二条所规定的费用后，应当合理分配，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
四、自该协议签订之日起，双方劳动关系解除，甲乙双方不得以任何理由主张对方履行与劳动合同有关的各项义务。
五、甲方违约责任：若甲方迟延向乙方支付上述第二条约定的费用，则每迟延一日需向乙方支付该费用的万分之作为违约金。
六、乙方违约责任：若乙方领取甲方支付的上述第二条约定的费用后，又以此次受损害事宜为由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方第一条和第二条所述全部费用，并承担该全部费用的百分之作为违约金。
七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
八、本协议履行过程中产生的纠纷，由甲乙双方协商解决，协商不成，可向甲方所在地法院提起诉讼。
甲方：（盖章）乙方：（签名）见证人：（签名）。
________年____月____日。
工伤住院协议书篇十二
患者：_____床号：_____家庭地址：_____联系电话：
由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。
医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。
鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：
1、患者离开医院时间从_____年_____月_____日_____时_____分至返回医院或办理出院时止。离院期间医疗服务合同履行中止。在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，视为患者办理自动出院。
2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。
3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。
5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人）承担。
6、患者因离开医院而无法享受公费或医保_____相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。
7、此协议自双方签字后发生法律效力。
以上内容患者已充分知晓。
值班医生或护士签名：_____年_____月_____日_____时分
患者返院时间：_____年_____月_____日_____分
患者或监护人签名_____年_____月_____日_____时_____分
工伤住院协议书篇十三
患者：_____床号：_____家庭地址：_____联系电话：
由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。
医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。
鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：
1、患者离开医院时间从_____年_____月_____日_____时_____分至返回医院或办理出院时止。离院期间医疗服务合同履行中止。在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，视为患者办理自动出院。
2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。
3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。
5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人）承担。
6、患者因离开医院而无法享受公费或医保_____相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。
7、此协议自双方签字后发生法律效力。
以上内容患者已充分知晓。
值班医生或护士签名：_____年_____月_____日_____时分
患者返院时间：_____年_____月_____日_____分
值班医生或护士签名：_____年_____月_____日_____时_____分
患者或监护人签名_____年_____月_____日_____时_____分
工伤住院协议书篇十四
乙方___________年___________月___________日到甲方工作，乙方与___________年___________月___________日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。___________年___________月___________日乙方经劳动能力鉴定构成________级伤残。
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方解除劳动关系一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及青岛市的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：
第二、鉴于该职工因工伤残拾级，根据《工伤保险条例》及青岛市的有关法规，公司决定向其支付如下工伤保险待遇：
(1)一次性工伤医疗补助金(18个月青岛市上年度职工月平均工资)。
(2)一次性________伤残就业补助金(30个月青岛市上年度职工月平均工资)。
(3)其他各项费用。
合计应支付：________元。
第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;。
第四、本协议生效后，双方解除劳动关系;。
第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;。
第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;。
第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。
第八、本协议一式两份，双方各持一份;。
第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方：________乙方：________。
日期：________日期：________
工伤住院协议书篇十五
协议人：____________厂(以下简称甲方)
协议人：____________(以下简称乙方)
乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的.车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。
甲方： 乙方：
____年____月____日 ____年____月____日
工伤住院协议书篇十六
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协议人：xxxxx厂(以下简称甲方)
协议人：xxx(以下简称乙方)
乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据(工伤保险条例)，经协商达成协议如下：
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；
五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。
甲方：乙方：
____年____月____日____年____月____日
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