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赡养协议格式篇一
为明确双方本次赠予房屋行为的权利义务，甲乙双方本着诚实信用的原则，并根据有关法律规定，制订本合同，以资共同遵守。
1、乙方决定将位于上海市区路楼层号的房屋一套（结构：__________，产权证号：__________，产权类别：__________，建筑面积__________平方米），无偿赠予给甲方。甲方同意接受此次赠予。
2、乙方保证其对上述的房屋拥有合法的所有权。
3、乙方保证本次增与并无任何恶意，而且将其所知的一切注意事项告知甲方，否则，乙方愿意对因此给甲方造成的.损失承担赔偿责任。
4、应乙方的要求，甲方保证将房屋不用于违法等事项。
5、在本合同生效后，乙方应在日内向甲方移交上述房屋，并应在日内协助甲方到有关房产管理部门办理有关变更登记的手续。
6、甲方无须向乙方支付任何费用，但与移交上述房屋的有关费用包括到有关房产管理部门办理有关手续的费用以及有关契税应由甲方负担。
7、违反本合同的约定为违约行为，应承担违约责任，违约方应向对方赔偿一切损失。
8、本合同未尽事项，甲乙双方可另行约定，其补充协议经双方签字与本合同具有同等法律效力。
9、本合同履行过程中发生争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向甲方住所地人民法院起诉。
10、本合同一式六份，甲乙双方各执一份，其余四份保留在办理有关手续时备用。
11、本合同自双方签字后生效。
甲方（签字）：__________乙方（签字）：__________。
签约时间：__________签约时间：__________。
赡养协议格式篇二
赠予人将其房屋赠予受赠人，经双方当事人协商一致，签订本合同，以明确双方的权利义务。
房屋坐落：__________________。
房屋规格：__________________。
房屋面积：__________________。
备注：该房屋已于___年___月____日出租给_________（姓名）使用。
受赠人取得赠予房屋所有权，不得解除与_________的租赁合同，除非_________主动提出终止租赁合同。
赠予人与受赠人于_____年_____月_____日共同到房地产部门办理产权过户手续。
赠予房屋尚未交付时，赠予人经济状况显著恶化，可以变更或终止合同。但可以适当赔偿受赠人因相信赠予人赠予行为而造成的经济损失。
受赠人有下列情形之一的`，赠予人可以撤消赠予：
（1）受赠人不履行赠予合同约定义务的。
（2）严重侵害赠予人或者赠予人的近亲属的。
一切与本合同有关的纠纷，首先由双方当事人协商解决。协商不成，任何一方可以向_________仲裁庭申请仲裁。
本合同如有未尽事宜，一律按照《中华人民共和国合同法》及有关规定，经合同双方协商一致，作出补充规定，补充规定与本合同具有同等效力。
赠予人：________受赠人：__________。
签订时间：__________年_____月_____日。
签订地点：________________________。
赡养协议格式篇三
第一条甲方根据乙方的申请，经审查同意向乙方发放住房贷款(以下称贷款)，金额为人民币_______(大写)________(小写)__________。
第二条贷款用于乙方购买坐落于________市(县)______区(镇)路(街)______号______房间的现(期)房物业，建筑面积______平方米；乙方不得以任何理由将贷款挪作他用。
第三条贷款期限为________年____月。自________年____月____日起至________年____月____日止。
第二条所列之房产。
(一)________年____月____日，金额；
(二)________年____月____日，金额；
第六条本合同签订后且在贷款发放前，如乙方与售房者就该房产有关质量、条件、权属等事宜发生纠纷，本合同即告中止。由甲方视上述纠纷解决情况在________年内决定是否解除或继续履行本合同。
第八条甲乙双方商定，自_____起乙方用下列方式归还贷款本息：_____。
第九条乙方按月归还贷款本息的，应自借款之日起寸：每月____日归还，每期金额_____万元，共_____期。乙方按季归还贷款本息的，应自借款之日起于每季度第_____个月的____日归还，每期金额_____万元，共_____期。乙方按_____归还贷款本息的，应自借款之日起于_____归还，每期金额_____万元，共_____期。
第八条规定的方法扣收贷款本息。
第十一条乙方应按期偿还贷款本息，如未按约定的时间归还，甲方将按国家规定对逾期贷款每日计收万分之_____罚息。
第十二条乙方不按期支付贷款利息时，甲方对乙方未支付的利息计收复利。
第十三条乙方需提前还款的，提前还款额应为当期应付本息之整倍数，并在还款日____日前书面通知甲方，经甲方确认后即为不可撤销，并作为修改本合同的补充通知。
第十四条乙方如提前归还部分贷款本息，对提前还款部分，仍按本合同。
第四条规定的方法计收贷款利息，不计退提前还本部分贷款的利息。
第十五条乙方如一次性提前归还全部贷款本息，甲方则不计收乙方提前还款部分的贷款利息。
第十六条除非下列事项已在甲方感到满意的情况下获得完满解决，否则甲方有权在任何一项或多项事情发生时，宣布本合同提前到期，要求乙方立即提前偿还部分或全部贷款本息(包括逾期利息)，而无须为正当行使上述权利所引起的任何损失负责：
(一)乙方违反本合同的任何条款；
(三)乙方的继承人或受遗赠人或财产代管人拒绝为乙方履行偿还贷款本息的义务；
(四)乙方连续三个付款期或在本合同期内累计六个付款期未按时偿还贷款本息；
(六)乙方发生其他可能影响归还甲方贷款本息的行为。
第十七条发生本合同项下。
第十六条第。
(一)、
(二)、
(三)、
(四)、
第十八条乙方如要将本合同项下之债务转让给任何。
第三人，应经甲方书面同意，在受让人和甲方重新签订借款合同前，本合同继续有效。
第二十条如因履行本合同而产生任何纠纷，双方应友好协商解决；协商解决不成的，由甲乙双方共同选择下列方式之一解决：
(一)提交_________所在地人民法院诉讼解决；
(二)提交______仲裁委员会裁决。
第二十二条与本合同有关的费用及实际支出，其中包括(但不限于)法律手续费、公证费、房产过户手续费及其他相关税费，全部由乙方负责支付。
第二十三条乙方如不依本合同的规定付足应付的任何款项、费用，使甲方决定以任何途径或方式追索，一切由此而引起的费用由乙方负责；甲方为保障本身利益先行垫付的费用，甲方有权随时向乙方追讨，并从甲方实际支付之日起计收活期存款利息。
第二十四条甲、乙双方商定的其他条款：
(一)__________________________；
(二)__________________________；
(三)__________________________。
第二十五条本合同一式______份，具有同等效力。_______方各执一份。
赡养协议格式篇四
乙方监护人：__________。
为明确双方本次赠予房屋行为的权利义务，甲乙双方本着诚实信用的原则，并根据有关法律规定，制订本合同，以期共同遵守。
风险提示：
赠予合同的内容要具体明确，赠予合同主要包括：合同当事人双方、赠予的财产名称、财产目前状况、赠予合同履行的时限以及方式、赠予是否附条件以及什么条件、赠予合同的违约责任以及争议解决方式。
1、甲方决定在乙方年满十八周岁，即________年____月___日，将位于阳春市____区____路____楼____层____号的房屋一套（结构：________，产权证号：________，产权类别：________，建筑面积____平方米），无偿赠予给乙方，此赠予为不可撤销之赠予。乙方同意接受此次赠予。
风险提示：
应对赠予财产进行详细约定，若内人未详细约定，赠予人可能随时转移、撤销或者改变赠予。受赠人无法拿到赠予物，也不能请求赠予人交付赠予物。
2、甲方保证其对上述的房屋拥有合法的所有权。
3、在本合同生效后，甲方应在____________日内向乙方移交上述房屋，并应在________日内协助乙方到有关房产管理部门办理有关变更登记的手续。
4、乙方无须向甲方支付任何费用，但与移交上述房屋的有关费用包括到有关房产管理部门办理有关手续的'费用以及有关契税应由乙方负担。
5、本合同履行过程中发生争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向阳春市人民法院起诉。
6、合同自双方签字后成立，乙方林其雨年满十八周岁，即________年________月________日生效。
7、房屋赠予合同，合同一式六份，甲乙双方各执一份（乙方合同由______保存），乙方监护人______手执一份，其余三份保留在办理有关手续时备用。
风险提示：
从赠予人的角度考虑，赠予行为在交付财产或转移权利之前有可能撤销，建议不对赠予合同进行公证，因为一旦公证将很难撤销；从受赠人的角度考虑，若担心赠予人在赠予财产权利转移之前撤销赠予，则应积极劝说赠予人将赠予合同进行公证。
赡养协议格式篇五
为了弘扬敬老、养老的传统美德，根据《中华人民共和国老年人权益保障法》，结合各村实际情况，村经两委和老龄委研究，特签定子女赡养老人协议书如下：
一、老年人养老主要依靠家庭成员，特别是子女应当履行对老人经济上的供养，生活上照料和精神上慰籍的义务，照顾老人的特别需要。
二、赡养人应当妥善安排老人的住房，对患病的老年人应提供医疗费用和护理。
三、赡养人不得强求老年人承担体力过重的劳动;不得岐视、侮辱和虐待老年人。
四、赡养人不得干涉老年人的婚姻和再婚后的生活;不得阻拦老年人参加正当的社会活动;不得限制老年人的人身自由。
五、赡养人对老年人必须尊敬、孝顺、保证老年人精神愉快，主持老年人的生日及过年、过节的问候和特殊照顾。
六、老年人的生活方式由老年人自己选定，可以同子女生活在一起，也可以单独生活，子女有赡养老人的义务。老人待遇从优、生活资料由子女保障。供应标准由村支部、村委和老龄委研究决定，如每人每年白面_______斤，小米(大米)______斤，豆类杂粮_____斤，油__斤，必须保证质量或生活费用________元/年;必须保证老年人用电、用水和用煤的方便。
七、具体说明略
以上各条经村两委批准，由老龄委监督实施。对不执行上述协议规定者，按〈〈老年法〉〉予以处理。
本协议书自签订之日起生效。
赡养人：
xx党支部
xx村 村委会
老龄委
长子：
次子：
女儿：
xx年xx月xx日签订
赡养协议格式篇六
一、借款用途张x从事个体经营，急需一笔资金。
二、借款金额借款方向贷款方借款人民币_______万元。
三、借款利息自支用贷款之日起，按实际支用数计算利息，并计算复利。在合同规定的借款期内，年利为7%。借款方如果不按期归还款，逾期部分加收利率0.5%。
四、借款期限借款方保证从年月起至年月止,按本合同规定的利息偿还借款。贷款逾期不还的部分,贷款方有权限期追回贷款。
五、条款变更因国家变更利率，需要变更合同条款时，由双方签订变更合同的文件，作为本合同的组成部分。
六、权利义务贷款方有权监督贷款的使用情况，了解借款方的偿债能力等情况。借款方应如实提供有关的资料。借款方如不按合同规定使用贷款，贷款方有权收回部分贷款，并对违约部分参照银行规定加收罚息。贷款方提前还款的，应按规定减收利息。
七、保证条款。
(一)借款方用自有房屋6间做抵押，到期不能归还贷款方的贷款，贷款方有权处理抵押品。借款方到期如数归还贷款的，抵押权消灭。
(二)借款方必须按照借款合同规定的用途使用借款，不得挪作他用，不得用借款进行违法活动。
(三)借款方必须按合同规定的期限还本付息。
(四)借款方有义务接受贷款方的检查、监督贷款的使用情况，了解借款方的计划执行、经营管理、财务活动、物资库存等情况。
(五)需要有保证人担保时，保证人履行连带责任后，有向借款方追偿的权利，借款方有义务对保证人进行偿还。
第三人调解。协商或调解不成的，可由任意一方依法向人民法院起诉。
九、本合同未做约定的，按照《中华人民共和国民法典》的有关规定执行。本合同一式2份，双方各执1份。
贷款人：__________________。
借款人：__________________。
赡养协议格式篇七
甲方：___(二人均系__社区居民)乙方：___(二人均系__社区居民)。
丙方：__(__系__社区居民，__的长子。经由已故居民___的原。
配妻子__同意，由__承担赡养义务和合法继承财产)。
甲方之一__与原配妻子__(已故)婚后生育两个女儿，长女__，次女__.
甲方之二__与原配__(已故)婚后生育一子，名为__(已故)甲方__和___在1954年结婚，婚后未生育子女。
甲方现有房产座落___新村16号楼一单元403号，房屋建筑面积为64.7平方米。甲方在该房屋居住。
甲方___，男、1921年1月10日生人，现年91岁。___，女、1926年12月14日生人，现年86岁。由于两位老人年迈，生活不能自理，经两位老人同意，乙方和丙方达成赡养老人和甲方身后财产处理协议如下：
1、根据甲方的意见和该家庭的特殊情况，乙方和丙方通过协商一致同意两位老人分别由乙方和丙方各自承担赡养责任，即乙方和丙方按月轮换负责老人的生活(包括雇保姆工资和生活费用)。
2、甲方___的医疗费用由乙方承担，___的医疗费用由丙方承担。
3、甲方两位老人全部故去后，对该房产进行作价出售，出售全部房款归乙方和丙方两方平分。
4、甲方_____的低保金、占地老人生活费和居民保险以及困难补助等收入，___的一切收入归乙方，___的一切收入归丙方。
5、甲方现有存款人民币肆仟元，该款归乙方和丙方两方平分。
6、未尽事宜，由乙方和丙方协商解决。
7、此协议一式五份，甲、乙、丙、见证单位和公证处各一份，该协议公证后生效。
甲方：
乙方：
丙方：
见证单位：__社区居委会。
见证人：
20__年11月10日。
赡养协议格式篇八
被赡养人：
父亲：母亲：
赡养人：
长子：次子：
长女：次女：
为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、养老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《宪法》、《中华人民共和国老年人权益保障法》《民法典》、《中共中央、国务院关于加强老龄工作的决定》的有关规定，赡养人和被赡养人签订家庭赡养协议如下：
一、赡养内容
1、被赡养人与赡养人共同生活的，被赡养人的生活水平不低于家庭成员生活水平。对无经济收入的被赡养人，根据其实际需要和赡养人的实际支付能力，赡养人每月(可按年一次付清)付给被赡养人零用钱______元。
2、被赡养人系单独居住且无固定收的，赡养人每年(可按月平均)付给每位被赡养人现金______元，粮食______公斤，食油______公斤，燃料，以及其它日常生活用品，赡养标准不低于赡养人家庭生活水平。交付粮油时间应在夏收、秋收后的每一个月。随着生活水平的提高，赡养人应相应提高赡养标准。
3、被赡养人生病，赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理。被赡养人无力支付的医疗、护理和照料费用，由赡养人承担。
4、被赡养人生活不能自理时，由赡养人护理。赡养人不能亲自照料被赡养人的，可以按照被赡养人的意愿，请人代为照料或者送养老机构，并及时支付所需费用。
5、实行医疗保险的地方，赡养人为无经济收入的被赡养人交付医疗保险和养老保险费。
6、赡养人应为被赡养人提供安全、舒适、方便的居住场所以及衣物、被褥等其它生活用品。被赡养人的房屋被损，赡养人应负责及时维修，确保被赡养人的住所不破、不漏，卫生整洁。
7、赡养人有义务根据被赡养人的意愿代耕代种被赡养人的承包田，收益归被赡养人所有。
8、赡养人不得以放弃继承权、被赡养人的婚姻关系变化或其它理由，拒绝发行赡养义务，也不得强行将有配偶的被赡养人分开赡养。
9、被赡养人去世后，赡养人要按照有关规定办理丧葬，丧葬费用由赡养人承担。
10、未经被赡养人同意，赡养人不得侵占或私分被赡养人的财产及其它合法收入。
11、赡养人的配偶协助赡养人履行赡养义务。各项赡养费用和物资由赡养人根据各自的经济状况协商负担。
12、被赡养人在身体健康、经济条件允许的情况下，按照自愿量力的原则，给赡养人及家庭以帮助，酌情减轻赡养人的负担。
二、附则
1、本协议为永久性契约，赡养人必须切实遵守，赡养关系不存在时为自然终止日。
2、赡养人不履行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。
3、本协议由村(居)委会监督执行。
4、本协议可经司法公证。
5、本协议未尽事项参照《中华人民共和国车老年人权益保障法》。
6、本协议一式三份，赡养人(多位赡养人可复印留存)、被赡养人、村(居)委会各执一份。
赡养人：(签字或盖章)
被赡养人：(签字或盖章)
村(居)委会：(签字或盖章)
日期：
赡养协议格式篇九
甲、乙双方系关系，就甲方赠予房屋给乙方的相关事宜，经充分自愿协商一致，签订如下房屋赠予合同：
赠予房产为甲方于___年___月____日以元价格购买的私有房产，尚欠银行房贷__________元，坐落于__________，房产证号：__________，土地证号：____________________，建筑面积：__________平方米。
二、甲方自愿将第一条所述房产无偿赠予给乙方，乙方自愿接受上述房屋全部产权。
三、上述赠予房屋甲方须在___年___月____日前将房屋腾空，并交付房屋钥匙给乙方。且甲方须在___年___月____日前办理完赠予房屋的产权至乙方名下的变更登记手续，办理上述房屋产权变更登记的.税及相关费用由方负责。
四、甲方保证赠予给乙方的是上述房屋的全部所有权，不存在任何权利上的瑕疵，保证并免遭任何第三人追索。
五、甲方赠予房屋交接前的债权债务由甲方负责，赠予房屋交接后的债权债务由乙方负责（包括赠予房屋交接后，即___年___月____日后的房贷款由乙方负责偿还）。
六、甲、乙双方须在本合同签订之日起日内到公证处办理赠予合同公证手续。
七、在本合同履行中，如任何一方违约，违约方须依法赔偿守约方因此造成的实际损失，并承担守约方起诉所花去的诉讼费、律师费、差旅费等一切费用。
八、甲、乙双方因履行本合同发生争议时，甲、乙双方可以协商解决，协商不成的向人民法院起诉或仲裁委员会申请仲裁。
九、本合同自甲、乙双方签字生效。本合同一式三份，甲、乙双方各执一份，到公证处办理公证一份。
甲方：__________。
乙方：__________。
合同签订地点：__________。
合同签订时间：___年___月____日。
赡养协议格式篇十
甲方自愿将其下所有的不动产赠予乙方。按照有关法律规定，双方达成赠予协议如下：
本合同所指不动产位置于：____________________。
其他自然情况，如面积、户型、建筑时间等等：____________________。
（一）赠予人的权利。
3、乙方有下列情形之一时，甲方可以撤销赠予：
（1）严重侵害赠予人或赠予人的近亲属；
（2）不履行对赠予人的扶养义务。
（二）赠予人的'义务。
1、按合同约定转移不动产所有权于乙方；
2、附义务赠予中，赠予财产有瑕疵的，应在附义务限度内承担与出卖人相同的责任；
3、故意或重大过失导致合同所指不动产毁损、灭失的，应承担损害赔偿责任。
（一）受赠人的权利。
本合同生效后，乙方依法取得合同项下不动产的所有权。
（二）受赠人的义务。
1、若赠予合同附义务，乙方应按合同约定履行所附义务。
2、甲方依合同约定撤销赠予时，乙方应向甲方返还不动产。
甲乙双方应按有关法律规定共同办理不动产转移登记手续。
第五条本合同一式两份，甲乙双方各执一份。两份文本具有同等法律效力。
___年___月____日___年___月____日。
赡养协议格式篇十一
被赡养人(60周岁以上的公民)
男(女)， 岁，住址：
男(女)， 岁，住址：
赡 养 人(被赡养人的子女以及其他依法负有赡养义务的人)
男(女)， 岁，住址：
男(女)， 岁，住址：
男(女)， 岁，住址：
男(女)， 岁，住址：
男(女)， 岁，住址：
为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、养老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《宪法》、《中华人民共和国老年人权益保障法》、《婚姻法》、《中共中央、国务院关于加强老龄工作的决定》的有关有关规定，赡养人和被赡养人签订家庭赡养协议如下：
一、赡养内容
1、 被赡养人与赡养人共同生活的，被赡养人的生活水平不低于家庭成员生活水平。对无经济收入的被赡养人，根据其实际需要和赡养人的实际支付能力，赡养人每月(可按年一次付清)付给被赡养人零用钱 元。
2、 被赡养人系单独居住且无固定收的，赡养人每年(可按月平均)付给每位被赡养人现金 元，粮食 公斤，食油 公斤，燃料，以及其它日常生活用品，赡养标准不低于赡养人家庭生活水平。交付粮油时间应在夏收、秋收后的每一个月。随着生活水平的提高，赡养人应相应提高赡养标准。
3、 被赡养人生病，赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理。被赡养人无力支付的医疗、护理和照料费用，由赡养人承担。
4、 被赡养人生活不能自理时，由赡养人护理。赡养人不能亲自照料被赡养人的，可以按照被赡养人的意愿，请人代为照料或者送养老机构，并及时支付所需费用。
5、 实行医疗保险的地方，赡养人为无经济收的被赡养人交付医疗保险和养老保险费。
6、 赡养人应为被赡养人提供安全、舒适、方便的居住场所以及衣物、被褥等其它生活用品。被赡养人的房屋被损，赡养人应负责及时维修，确保被赡养人的住所不破、不漏，卫生整洁。
7、 赡养人有义务根据被赡养人的意愿代耕代种被赡养人的承包田，收益归被赡养人所有。
8、 在做好物质赡养(衣、食、住、医等)的同时，赡养人应尽力满足被赡养人文化、娱乐等方面的需求，保证老年人生活充实、精神愉快。
被赡养人的身体和生活状况，给予被赡养人生活上的照料，精神上的慰藉。
9、 赡养人不得以放弃继承权、被赡养人的婚姻关系变化或其它理由，拒绝发行赡养义务，也不得强行将有配偶的被赡养人分开赡养。
10、 被赡养人去世后，赡养人要按照有关规定办理丧葬，丧葬费用由赡养人承担。
11、 未经被赡养人同意，赡养人不得侵占或私分被赡养人的财产及其它合法收入。
12、 赡养人的配偶协助赡养人履行赡养义务。各项赡养费用和物资由赡养人根据各自的经济状况协商负担。
13、 被赡养人在身体健康、经济条件允许的情况下，按照自愿量力的原则，给赡养人及家庭以帮助，酌情减轻赡养人的负担。
14、 其它(赡养人与被赡养人之间的特殊约定)
(1)
(2)
(3)
二、附则
1、本协议为永久性契约，赡养人必须切实遵守，赡养关系不存在时为自然终止日。
2、赡养人不发行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。
3、本协议由村(居)委会监督执行。
4、本协议可经司法公证。
5、本协议未尽事项参照《中华人民共和国车老年人权益保障法》。
6、本协议一式三份，赡养人(多位赡养人可复印留存)被赡养人、村(居)委会各执一份。
赡养人： (签字或盖章)
被赡养人： (签字或盖章)
村(居)委会： (签字或盖章)
日期
赡养协议格式篇十二
甲方：
身份证号：
乙方：
身份证号：
甲方为乙方女儿，为明确双方的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规之规定，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，因乙方强烈要求，经甲乙双方友好协调达成一致，就甲方向乙方支付赡养款项，乙方不再要求甲方承担赡养义务等签订如下条款，由双方共同遵守：
一、赡养费支付
1.支付金额：xx万元。
2.支付时间：双方签定本协议后，5个工作日内支付完毕。
3.支付方式：甲方通过银行转账一次性支付，以银行支付记录为据。
二、双方权利义务
1.甲方应按照协议约定，按时足额向乙方支付款项。
2.乙方收到甲方支付款项后，自乙方接受赡养款项后不再要求甲方承担赡养义务，不再纠缠甲方及家人，生老病死与甲方无关。
本协议一式二份，协议各方各执一份。各份协议文本具有同等法律效力。本协议经甲乙双方签署后生效。
甲方（签字）： 乙方（签字）：
签署时间： 签署时间：
见证人（签字）：
签署时间：
赡养协议格式篇十三
被赡养人(60周岁以上的公民)
男(女)，______岁，住址：______
男(女)，______岁，住址：______
赡养人(被赡养人的子女以及其他依法负有赡养义务的人)
男(女)，______岁，住址：______
男(女)，______岁，住址：______
男(女)，______岁，住址：______
男(女)，______岁，住址：______
男(女)，______岁，住址：______
为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、养老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《宪法》、《中华人民共和国老年人权益保障法》、《婚姻法》、《中共中央、国务院关于加强老龄工作的决定》的有关有关规定，赡养人和被赡养人签订家庭赡养协议如下：
1、被赡养人与赡养人共同生活的，被赡养人的生活水平不低于家庭成员生活水平。对无经济收入的被赡养人，根据其实际需要和赡养人的实际支付能力，赡养人每月(可按年一次付清)付给被赡养人零用钱元。
2、被赡养人系单独居住且无固定收的，赡养人每年(可按月平均)付给每位被赡养人现金元，粮食公斤，食油公斤，燃料，以及其它日常生活用品，赡养标准不低于赡养人家庭生活水平。交付粮油时间应在夏收、秋收后的每一个月。随着生活水平的提高，赡养人应相应提高赡养标准。
3、被赡养人生病，赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理。被赡养人无力支付的医疗、护理和照料费用，由赡养人承担。
4、被赡养人生活不能自理时，由赡养人护理。赡养人不能亲自照料被赡养人的，可以按照被赡养人的意愿，请人代为照料或者送养老机构，并及时支付所需费用。
5、实行医疗保险的地方，赡养人为无经济收的被赡养人交付医疗保险和养老保险费。
6、赡养人应为被赡养人提供安全、舒适、方便的居住场所以及衣物、被褥等其它生活用品。被赡养人的房屋被损，赡养人应负责及时维修，确保被赡养人的住所不破、不漏，卫生整洁。
7、赡养人有义务根据被赡养人的意愿代耕代种被赡养人的承包田，收益归被赡养人所有。
8、在做好物质赡养(衣、食、住、医等)的同时，赡养人应尽力满足被赡养人文化、娱乐等方面的需求，保证老年人生活充实、精神愉快。
被赡养人的身体和生活状况，给予被赡养人生活上的照料，精神上的慰藉。
9、赡养人不得以放弃继承权、被赡养人的婚姻关系变化或其它理由，拒绝发行赡养义务，也不得强行将有配偶的被赡养人分开赡养。
10、被赡养人去世后，赡养人要按照有关规定办理丧葬，丧葬费用由赡养人承担。
11、未经被赡养人同意，赡养人不得侵占或私分被赡养人的财产及其它合法收入。
12、赡养人的配偶协助赡养人履行赡养义务。各项赡养费用和物资由赡养人根据各自的经济状况协商负担。
13、被赡养人在身体健康、经济条件允许的情况下，按照自愿量力的原则，给赡养人及家庭以帮助，酌情减轻赡养人的负担。
14、其它(赡养人与被赡养人之间的特殊约定)
1、本协议为永久性契约，赡养人必须切实遵守，赡养关系不存在时为自然终止日。
2、赡养人不发行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。
3、本协议由村(居)委会监督执行。
4、本协议可经司法公证。
5、本协议未尽事项参照《中华人民共和国车老年人权益保障法》。
6、本协议一式三份，赡养人(多位赡养人可复印留存)被赡养人、村(居)委会各执一份。
赡养人：____________(签字或盖章)
被赡养人：______(签字或盖章)
村(居)委会：______(签字或盖章)
日期：______年______月______日
赡养协议格式篇十四
赡养人姓名：张玉芳、张玉娥、张玉法、张玉明、张玉侠、张玉光、
张玉亮。
为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、爱老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《老年人权益保障法》、《婚姻法》、《继承法》等有关法律规定，赡养人（本协议以下简称“子女”）和被赡养人（本协议以下简称“母亲”）签订本协议。
第一条 子女轮流赡养父母方式及义务
1、每个月张玉芳上交240元、张玉娥200元、张玉法360元、张玉明360元、张玉侠240元、张玉光280元、张玉亮360元.合计1800元。每个人一次性缴清全年赡养费合计21600，并有张国金保管。
1、因年龄较大母亲生活不能自理，现在子女每人轮照料和护理。一个周期为7个月，每人照料一个月，先从张玉芳开始。每月有张国金从赡养费中支付该月当值者赡养费1800元.
2、当值赡养子女应妥善安排好母亲的膳食结构，保证母亲吃饱、吃好，其他子女不得过分挑剔指责。食品的购买、烹饪和餐具的清洗由独立赡养子女负责，母亲对膳食有特殊要求的，应尽量满足父母的要求。并保证父母的衣服、被褥干净、整洁。
第二条 当值赡养子女对父母生活上照料的内容及义务
2、当值赡养子女要做好物质赡养（包括衣、食、住、行、医、水、电、采暖、），要为母亲庆祝生日或春节等节假日聚会，费用由子女事先共同商定的比例承担（其他子女爱心购买的除外）。
第三条 赡养费及共同承担的费用支付、给付方式
1、母亲大病住院费由子女事先共同商定的比例负担，出院时及时结算，母亲日常生活和感冒等轻微疾病等费用由子女事先共同商定的比例一个周期结算一次为宜。商定的费用比例为：张玉芳占10%、张玉娥占10%、张玉法占20%、张玉明占20%、张玉侠占10%、张玉光占20%、张玉亮占20%.
第四条 协议变更的条件和争议的解决方法
1、变更本协议应取得母亲、子女全部同意后方可变更、修改。
2、因履行本协议出现纠纷的，子女各方应友好协商。协商不成的，可以请求居民委员会调解组织调解；调解不成的，由母亲、子女向母亲居住地人民法院起诉。
3、 子女在协商、调解的过程中，各子女应本着实事求是、求同存异、最有利于维护父母利益的原则进行协商，妥善处理好争议事宜。
第五条 附则
式确认。
2、本协议生效后，必须切实遵守，赡养关系不存在时自然终止。本协议未尽事宜，由各方签署补充协议进行约定。补充协议与本协议具有同等法律效力。未达成补充协议的参照《老年人权益保障法》执行。
3、已尽赡养义务的子女可以向未尽赡养义务的人追偿其应分担的赡养费和其他应当共同分担的费用。子女不履行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。
4、本协议可经律师见证或公证，未见证或公证的，不影响本协议的法律效力。
5、本协议一式7份，具有同等法律效力。子女、母亲、居民委员会各执一份。双方签字生效。
被赡养人签字：
赡养人签字 ：
见证人签字：
年 月 日
赡养协议格式篇十五
当事人签定上述协议的行为符合《中华人民共和国民法通则》第五十五条和《中华人民共和国婚姻法》的规定。
中华人民共和国_____省____市____（县）公证处
公证员：___________________________（签名）
_____________年____________月____________日
注：本格式用于《赡养协议公证细则》第十一条规定的情况。
赡养协议格式篇十六
姓名： ，性别 ，民族 ，出生日期 ，家庭住址： ，身份证号码：
赡养人
姓名： ，性别 ，民族 ，出生日期 ，家庭住址： ，身份证号码：
与赡养人关系：。
姓名： ，性别 ，民族 ，出生日期 ，家庭住址： ，身份证号码：
与赡养人关系：
为维护被赡养人合法权益，切实保障被赡养人的晚年生活，根据有关法律规定，赡养人和被赡养人签订如下养协议。
1、赡养人不分儿女、自结婚成家之后都有赡养被赡养人的义务，各赡养人应积极履行对被赡养人经济供养、生活照料和精神慰藉的义务。
2、赡养人不得要求被赡养人承担不愿意或力不能及的劳动。
3、被赡养人的房产权、房屋租赁权和居住权受法律保护、未经被赡养人同意，赡养人不得强占、出卖、出租、转让。
4、赡养人应妥善安排好被赡养人的膳食结构，保证被赡养人吃饱、喝好。
5、被赡养人生病，赡养人应及时给予医疗，并负责生活照料与护理。被赡养人日常检查、就诊、买药由赡养人负责。被赡养人大病需要住院治疗的，住院期间由各赡养人轮流护理，没有时间或条件亲自护理的，由当期赡养人聘请专人护理。
6、被赡养人生活不能自理时，赡养人自行护理应根据所有赡养人商议达成时间轮换一次，由赡养人护理。个别赡养人不能亲自照料被赡养人的，可以按照被赡养人的意愿，请人代为照料，并及时支付所需费用。赡养人之间可以协商由其中一个赡养人护理，其他赡养人应支付相应的补助，补助费用的数额由赡养人共同协商。
被赡养人同赡养人同住的，各赡养人按照长幼顺序按照约定时间进行轮换，下一顺序的赡养人负责上门接回被赡养人。
1、根据家庭实际情况，每位赡养人每年给付被赡养人赡养费
元，最晚于每年前以货币方式向被赡养人付清。
2、赡养人应以现金方式支付赡养费，赡养人应填好相应凭证，赡养人应对支付赡养费或共同分担的`费用承担举责任。
3、赡养费或共同承担的费用，由赡养人承担。被赡养人有医疗保险不能报销的医疗、护理等费用，由被赡养人从存款或其他财产中支取，不足部分，赡养人共同承担。
1、被赡养人去世后，赡养人应按照国家的有关规定办理丧事，丧葬费用从被赡养人的遗产中支取，不足部分由赡养人共同承担。
2、赡养人应遵守国家关于丧葬的有关规定，不得铺张浪费。个别赡养人在未同其他赡养人协商的情况下，超过正常标准办理丧事的，所花费的费用，由责任人自行承担。正常标准范围内所支出的合理费用，赡养人共同承担。
3、被赡养人去世后，被赡养人的遗产有遗嘱的按遗嘱执行。没有遗嘱的按照《继承法》的规定继承。被赡养人的个人物品、金银首饰等遗产可以由赡养人通过竞价的方式获得，所得款项按照《继承法》的规定继承。
1、变更本协议应取得被赡养人、赡养人全部同意后方可变更、修改。
2、因履行本协议出现纠纷的，赡养人各方应友好协商；协商不成的，可以请求村民委员会等调解组织调解；调解不成的，由被赡养人、赡养人向人民法院起诉。
3、赡养人在协商、调解的过程中，各赡养人应本着实事求是、求同存异、最有利于维护被赡养人利益的原则进行协商，妥善处理好争议事项。
1、赡养人不得以放弃继承权或其他理由，拒绝履行赡养义务。
2、赡养人不履行赡养义务，被赡养人要求赡养人给付赡养费的权利。
3、赡养人不履行给付赡养费、共同分担费用的，除了支付赡养费、共同分担的费用外，还应按照应当缴纳的赡养费、共同分担的费用数额的每日%支付违约金。因赡养人不履行本协议而产生的诉讼费、律师费、交通费、赡养期间的护理人员费用由违约的赡养人承担。
4、赡养人不尽赡养义务的，在继承遗产时少分或不分。
5、部分赡养人不履行义务，其他赡养人按照长幼顺序由不尽赡养义务赡养人的下一顺序赡养人继续履行赡养协议约定的义务，任何赡养人不得以此作为自己不履行义务的理由。
6、本协议赡养人共同委托监督执行。
7、本协议共4页，一式份，具有同等法律效力。赡养人、被赡养人、协议履行监督人、村（居）民委会各执一份。
被赡养人（签字）：
赡养人（签字）:
协议签订时间：
协议签订地点：
赡养协议格式篇十七
被赡养人：
程荣清，男，68岁，住址：宜秀区罗岭镇花元村新农村民组
何凤英，女，68岁，住址：户口属怀宁县凉亭乡董祠村，现住花元村新农组赡养人：
程华荣，男，45岁，住址：宜秀区罗岭镇花元村新农村民组
程江明，男，39岁，住址：宜秀区罗岭镇花元村新农村民组
董福安，男，44岁，住址：怀宁县凉亭乡董祠村
董建军，男，38岁，住址：怀宁县凉亭乡董祠村
为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、养老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《宪法》、《中华人民共和国老年人权益保障法》、《婚姻法》等有关规定，赡养人和被赡养人签订家庭赡养协议如下：
1、被赡养人何凤英自愿与被赡养人程荣清在罗岭镇花园村新农组共同生活。
2、被赡养人程荣清的生活等一切费用由其俩儿子程华荣和程江明共同承担，与董福安、董建军无关。
3、被赡养人何凤英的生活费由其子董福安、董建军共同负担，每人每年各付人民币为3000元，共计6000元。此赡养费分正月和腊月两次付清。
4、如果被赡养人何凤英生病需住院治疗，其费用均由其俩儿子董福安和董建军共同承担。与被赡养人程荣清的俩子程华荣、程江明无关。
5、被赡养人何凤英终老的所需一切费用也全部由其子董福安、董建军承担，与被赡养人程荣清的俩子程华荣、程江明无关。
1、本协议为永久性契约，赡养人必须切实遵守，赡养关系不存在时为自然终止日。
2、赡养人不执行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。
3、本协议由村（居）委会监督执行。
4、本协议可经司法公证。
5、本协议未尽事项参照《中华人民共和车老年人权益保障法》。
6、本协议一式三份，赡养人、被赡养人、村（居）委会各执一份。赡养人（签字）：
被赡养人（签字）：
20xx年12月26日
赡养协议格式篇十八
赡养人：____________。
为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、爱老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《老年人权益保障法》、《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国民法典》等有关法律规定，赡养人(本协议以下简称“儿女”)和被赡养人(本协议以下简称“母亲”)签订本协议。父母结婚后生有一儿两女，现已长大成人。
因父亲于______年____月____日已去世，现母亲年事已高，再加之体弱多病，需要各位子女的赡养。结合当地江苏地区的文化生活习惯，父母的赡养一般由儿子负责，女儿暂不参与本次协商。各方在平等、自愿的基础上协商，经过协商，由儿子______作为最终的赡养人，经过母亲、儿子的充分协商，达成赡养母亲协议如下：
第一条赡养的基本原则。
1、子女不分男女都有赡养父母的义务，各子女日常生活中应积极履行对母亲生活照料和精神慰藉的义务，照顾母亲的特殊需要，使母亲能够在身体、心理和智力方面尽可能得到妥善的照顾，幸福的生活。
2、______作为赡养人，全权负责赡养母亲的具体日常生活起居，以及日常检查、就诊、买药疾病的照顾及治疗，一直持续到母亲百年去世终止。
3、母亲大病住院期间，______作为赡养人，负责总体协调，各子女应该积极到医院轮流护理，没有时间或条件亲自护理的，各家的家庭成员作为代替人，必须到医院进行护理。
4、______作为赡养人，需为母亲提供适合其需要和健康状况的居住环境，提供必要的健康保健，使母亲能够自由选择生活方式。
第二条赡养母亲方式及义务。
1、赡养人______应保证母亲每年春、夏、秋、冬合理添置新外衣、内衣、鞋帽等个人物品，所需费用由儿子承担(其他子女爱心购买的除外)，并保证亲母的衣服、被褥干净、整洁。
2、赡养人______应妥善安排好母亲的膳食结构，保证母亲吃饱、吃好，其他子女不得过分挑剔指责。食品的购买、烹饪和餐具的清洗由赡养人负责，母亲对膳食有特殊要求的，应尽量满足母亲的要求。
3、母亲日常生活和感冒等轻微疾病，赡养人______应及时给予医治，并负责生活照料与护理，日常就诊、买药费用全部由______负责。
5、赡养人______在做好物质赡养(包括衣、食、住、行、医等)的同时，应尽力满足父母文化、娱乐等方面的需求，保证母亲生活充实、精神愉快。其他子女应在闲暇或者节假日当经常问候、看望，对母亲的生活给予关爱。子女在闲暇时或者老人有意愿到其他儿子家转转，看看小孩等要求，子女们应该满足老人的意愿，接老人到自家住几天，调节一下生活环境，此时赡养人不权阻挡，应积极配合。但老人也不能要求住在其他子女家时间过长，以双方自愿为主。
第三条赡养费及共同承担的费用支付、给付方式。
1、母亲的银行积蓄存款总共人民币(大写)______元整(______元)，全部归赡养人______所有，作为赡养老人的日常生活以及日常检查、就诊、买药医疗补贴。其他子女不负担日常生活以及日常医疗的赡养费。并且对于母亲的积蓄存款，同意全部给赡养人______。
第四条父母财产保护、丧葬费用及遗产继承。
1、儿子执行赡养义务前，母亲应无保留地公开现有存款及借贷往来账目。经母亲及所有儿子确认并认可，母亲现有固定财产如下：现有农场住宅一套，附属用房，自留地，责任田，不在另行说明。母亲现有存款人民币(大写)______元整(______元)。赡养协议达成后，所有财产由赡养人______继承。
2、父亲身故补偿金全部由赡养人______继承，其他子女不得有异议。
3、母亲在世的情况下，农村房屋产权归母亲所有，并受法律保护，此期间任何儿子不得出售，但母亲房屋闲置时可以出租，出租期间所获租金由母亲自己日常支配。
4、母亲去世后，儿子应按照国家的有关规定办理丧事，丧葬费用全部儿子承担，两位女儿不承担任何费用。
5、母亲百年离世后，母亲住房、其他财产等遗产由儿子继承。
第五条协议变更的条件和争议的解决方法。
1、变更本协议应取得母亲、儿子全部同意后方可变更、修改。
3、儿子在协商、调解的过程中，各儿子应本着实事求是、求同存异、最有利于维护母亲利益的原则进行协商，妥善处理好争议事宜。
第六条其它。
(赡养人与被赡养人之间的特殊约定)。
第七条附则。
1、儿子对本协议的内容要完全理解和认同，并同意替代此前所有口头、书面协议。本协议一经签订，未经儿子、母亲书面同意，不得随意更改本协议中的任何条款。本协议经各方签字后生效，任何更改(包括母亲另立遗嘱等)均需各方协商一致并以书面形式确认。
2、本协议生效后，儿子必须切实遵守，赡养关系不存在时自然终止。本协议未尽事宜，由各方签署补充协议进行约定。补充协议与本协议具有同等法律效力。未达成补充协议的参照《老年人权益保障法》执行。
3、本协议的理解与解释应依据协议目的和文本原意进行，本协议的标题仅是为了阅读方便而设，不应影响本协议的解释。
4、本协议可经律师见证或公证，未见证或公证的，不影响本协议的法律效力。本协议子女共同委托协议履行监督人监督执行。
5、本协议共____页，一式____份，具有同等法律效力。儿子、母亲、协议履行监督人各执一份。
被赡养人(母亲)：
______年____月____日。
______年____月____日。
协议履行监督人：
______年____月____日。
赡养协议格式篇十九
为被赡养人，被赡养人__为权利人，要求赡养人儿子必须履行，不得以任何理由拒绝，不折不扣的`必须执行，否则我有权进入法律程序，提起诉讼。
一、从本协议履行起，5家轮流每月一次从老大一家起顺序排列，每一家对我好与坏我有权陈述。
二、生活补贴，每人每月现金100元整。公历5号前付现金到位，超出一天另加10元(另加部门10元不在其内)。
三、每年新春佳节每人500元，农历11月初10前必须到位，超一天另加100元(另加100元不在其内)。
四、关于责任田地半亩权属归我__所有，任何人不得侵犯，去世后归5家所有。
五、刘福祥地对面有荒地一片，以上附属物杨树25棵归我所有。
六、我百年去世后，所办后事在老大__家办理，其余4家每人支付500元给__为占地皮钱。
七、以上本协议生效后必须遵照履行，不得违约，谁违约本协议应罚款30000元(叁万元)。
赡养义务人：__________
日期：__________
赡养协议格式篇二十
被赡养人：
赡 养 人：
为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、养老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《婚姻法》等有关规定，赡养人和被赡养人签订家庭赡养协议如下：
1、被赡养人何凤英自愿与被赡养人程荣清在罗岭镇花园村新农组共同生活。
2、被赡养人程荣清的生活等一切费用由其俩儿子程华荣和程江明共同承担，与董福安、董建军无关。
3、被赡养人何凤英的生活费由其子董福安、董建军共同负担，每人每年各付人民币为3000元，共计6000元。此赡养费分正月和腊月两次付清。
4、如果被赡养人何凤英生病需住院治疗，其费用均由其俩儿子董福安和董建军共同承担。与被赡养人程荣清的俩子程华荣、程江明无关。
5、被赡养人何凤英终老的所需一切费用也全部由其子董福安、董建军承担，与被赡养人程荣清的俩子程华荣、程江明无关。
1、本协议为永久性契约，赡养人必须切实遵守，赡养关系不存在时为自然终止日。
2、赡养人不执行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。
3、本协议由村（居）委会监督执行。
4、本协议可经司法公证。
5、本协议未尽事项参照《中华人民共和车老年人权益保障法》。
6、本协议一式三份，赡养人、被赡养人、村（居）委会各执一份。
赡养人（签字）：
被赡养人（签字）：
20xx年xx月xx日
赡养协议格式篇二十一
被赡养人(60周岁以上的公民)：
父亲： 母亲：
赡养人(被赡养人的子女以及其他依法负有赡养义务的人)：
长子： 次子：
长女： 次女：
为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、养老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《宪法》、《中华人民共和国老年人权益保障法》、《婚姻法》、《中共中央、国务院关于加强老龄工作的决定》的有关规定，赡养人和被赡养人签订家庭赡养协议如下：
一、赡养内容
1、被赡养人与赡养人共同生活的，被赡养人的生活水平不低于家庭成员生活水平，。对无经济收入的被赡养人，根据其实际需要和赡养人的实际支付能力，赡养人每月(可按年一次付清)付给被赡养人零用钱______元。
2、被赡养人系单独居住且无固定收的，赡养人每年(可按月平均)付给每位被赡养人现金______元，粮食______公斤，食油______公斤，燃料，以及其它日常生活用品，赡养标准不低于赡养人家庭生活水平。交付粮油时间应在夏收、秋收后的每一个月。随着生活水平的提高，赡养人应相应提高赡养标准。
3、被赡养人生病，赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理。被赡养人无力支付的医疗、护理和照料费用，由赡养人承担。
4、被赡养人生活不能自理时，由赡养人护理。赡养人不能亲自照料被赡养人的，可以按照被赡养人的意愿，请人代为照料或者送养老机构，并及时支付所需费用。
5、实行医疗保险的地方，赡养人为无经济收入的被赡养人交付医疗保险和养老保险费，
资料共享平台
《赡养协议书格式》()。6、赡养人应为被赡养人提供安全、舒适、方便的居住场所以及衣物、被褥等其它生活用品。被赡养人的房屋被损，赡养人应负责及时维修，确保被赡养人的住所不破、不漏，卫生整洁。
7、赡养人有义务根据被赡养人的意愿代耕代种被赡养人的`承包田，收益归被赡养人所有。
8、赡养人不得以放弃继承权、被赡养人的婚姻关系变化或其它理由，拒绝发行赡养义务，也不得强行将有配偶的被赡养人分开赡养。
9、被赡养人去世后，赡养人要按照有关规定办理丧葬，丧葬费用由赡养人承担。
10、未经被赡养人同意，赡养人不得侵占或私分被赡养人的财产及其它合法收入。
11、赡养人的配偶协助赡养人履行赡养义务。各项赡养费用和物资由赡养人根据各自的经济状况协商负担。
12、被赡养人在身体健康、经济条件允许的情况下，按照自愿量力的原则，给赡养人及家庭以帮助，酌情减轻赡养人的负担。
二、附则
1、本协议为永久性契约，赡养人必须切实遵守，赡养关系不存在时为自然终止日。
2、赡养人不履行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。
3、本协议由村(居)委会监督执行。
4、本协议可经司法公证。
5、本协议未尽事项参照《中华人民共和车老年人权益保障法》。
6、本协议一式三份，赡养人(多位赡养人可复印留存)、被赡养人、村(居)委会各执一份。
赡养人： (签字或盖章)
被赡养人： (签字或盖章)
村(居)委会： (签字或盖章)
日期：
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