提交仲裁申请书大全(16篇)

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提交仲裁申请书大全(16篇)
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完成一项任务后,做好总结是对自己和他人的负责,更是为了日后的进步和成长。总结要求我们客观地看待事物、分析问题,并提出对策和建议。通过总结,我们可以从中找到不足和问题,并积极改进和提高。

提交仲裁申请书篇一

根据《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》规定,在中华人民共和国境内的企业与职工之间的下列劳动争议可以向仲裁机构申请仲裁:

(一)因企业开除、除名、辞退职工和职工辞职、自动离职发生的争议;

(二)因执行国家有关工资、保险、福利、培训、劳动保护的规定发生的争议;

(三)因履行劳动合同发生的争议;

(四)法律、法规规定应当依照本条例处理的其他劳动争议。

劳动仲裁申请书样本如下:

劳动仲裁申请书

申请人: 性别: 民族: 住址: 联系电话:

被申请人: 地址: 法定代表人: 联系电话:

申请仲裁事项:1、

2、

3、

事实与理由:

此致

劳动仲裁委员会

附件:1、

2、

申请人:

x年x月x日

提交仲裁申请书篇二

申请人:_________,男,19______年___月______日生,汉族。

工作单位:_________省____________公司。用工性质:聘任制。

住址:______省______县_________镇。

被申请人:______省____________公司

地址:______省_________县

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计____元。具体如下:

1、一次性医疗补助金____月;

2、一次性就业补助金____月;

3、一次性伤残补助金____月。

事实与理由:

_____________________

此致

____劳动仲裁委员会

申请人(签名):____

______年___月_______日

提交仲裁申请书篇三

今天,本站小编给大家介绍的是劳动仲裁。

申请书。

申请人:xxx,男,汉族,1xxx年xx月xx日出生,,现住xxx市xxx区xxx路xxx号。联系电话:xxxxxx。

被申请人:xx有限公司,住所地:xx市xx区xxx路xxx号。电话:xxx。

法定代表人:xxx职务:xxx。

请求事项:

一、裁决被申请人向申请人支付解除。

劳动合同。

经济补偿金5200元(月平均工资2600元*2)。

二、裁决被诉人向申请人支付x年6月至x年6月加班费共54455.15元,其中:1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。

以上二项合计:xxx元。

事实与理由:

申请人于x年10月进入被诉人单位工作,任司机一职至今。x年12月28日,双方签订了无固定期限劳动合同,约定申请人为总务部司机,约定申请人正常工作时间月工资为700元,每日工作8小时、每周工作5天。但事实上,被申请人要求我除每周正常工作5天处,星期六、日还要求我随时出车,平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录,由公司保管,请仲裁庭要求被申请人提供我的x年6月至x年6月间的考勤记录)。另外,休息日也是随时出车加班,我早上6时30分出车接送公司员工上班,直到18时10分接公司员工下班,送完员工需要到20时,除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上,同时,非星期一至五晚上随时候命出车加班,具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班,但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休,也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出,我的加班时数、加班工资均为零,按照双方劳动合同约定的月工资940元(x年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算,x年6月至x年6月间,被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3个小时*4周*12个月*2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元(940元/21.75*2倍*8个小时*3天*12个月*2年)未付。为此,我多次找被申请人领导协商要求支付,被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定,根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定,我于xx年xx月xx日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系,由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金,为维护申请人的合法权益,特向贵会申请仲裁,请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求,依法裁决。

此致

xxx市劳动争议仲裁委员会。

申请人:xxx(签名)。

申请人:××,女,汉族,出生年月日,住址。

被申请人:×××公司。

地址:××。

法定代表人:××,电话:×××。

申请事项:。

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币。

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计20xx0元。

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(x年1月至今)。

事实与理由:。

申请人于x年3月8日开始至今一直在被申请人处工作,现担任公司的销售经理,双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今,被申请人从未给申请人交纳过任何的保险,同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为,根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金,同时,根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

×××劳动争议仲裁委员会。

申请人:。

(3)具体的仲裁请求,涉及数额的请求应写明具体金额、计算公式和所根据的事实和理由。申请书除提交正本外,还应按被申请人、第三人的人数提交副本。申请人是劳动者的,须由本人在收案人员面前签名确认;申请人是用人单位的,要加盖单位公章。

提交证据:

包括与案件有关的各种证据复印(复制)件,提交的证据应列明证据清单,并注明证据的来源及证明事项。证据及证据清单除提交正本外,还应按被申请人、第三人的人数提交副本。证据应在开庭时当庭出示证据原件。如有证人,须在举证期限内提交申请证人出庭作证的书面申请,并在申请书上注明证人姓名、住所及证明的内容,并提交证人证言原件及证人的居民身份证复印件。

其它材料:

劳动者诉用人单位:

(1)提交本人《居民身份证》复印件,并出示原件以供核实;。

(3)被申请人为企业的,提供“商事登记信息”原件及复印件;。

(5)被申请人为其他单位的,须提供其管理机构出具的“登记资料”(内容包括单位名称、地址、主要负责人姓名、职务、联系电话等)。

以上材料的复印件除提交正本外,还应按被申请人、第三人的人数提交副本。

(1)提交《营业执照》(副本)复印件;。

(3)授权委托书(加盖用人单位公章);。

(4)经办人身份证复印件,并出示原件以供核实;。

(5)公安部门出具的被申请人户籍证明。

提交仲裁申请书篇四

申请人:北京家具有限公司。

地址:北京市xx县xx乡。

法定代表人:李职务:董事长。

委托代理人:刘,律师事务所律师。

被申请人:国xx家具中国制作销售中心。

地址:xx市xx区路号。

法定代表人:’郑职务:总经理。

案由:购销合同纠纷。

1.被申请人返还申请人货款万美元;。

2.被申请人承担仲裁全部费用。

事实和理由:

19xx年7月,申请人与被申请人订立家具生产机械设备购销合同,约定被申请人于19xx年12月31日前供给申请人该国产木制家具生产设备一套,申请人分别于同年7月31日之前和收到设备之日支付被申请人该套设备款的60%和40%,共计x万美元。此后,双方各自分别履行了上述约定。

19xx年1月,申请人在对上述设备安装调试后得知,该套生产设备的国际公平市场价格只有xx余万美元,远远低于被申请人在订立合同时的报价,遂委托北京迸出口商品检验局对该套生产设备进行价值鉴定,鉴定结果表明,该套生产设备属于全新状态时的公平市场鉴定总金额为万美元。被申请人在为申请人购买这套生产设备时索取的货款明显高于其实际价值。

为公平解决这套设备的款额问题,减少申请人经济损失,申请人多次以友好的态度与被申请人协商,希望在确保被申请人合法利润的前提下由被申请人退回多付的部分货款,但被申请人以“合同已经履行完毕”、“设备价款系双方约定的”为由予以拒绝。

为使申请人与被申请人之间的争议得到公正的解决,确保申请人的合法利益,特依据申请人与被申请人之间订立的仲裁协议向仲裁机构提出仲裁申请,请依法仲裁。

证据和证据来源:。

1.购销合同书,由争议双方共同订立:。

2.生产设备明细表,被申请人提供,申请人核查签收;。

3.生产设备付款单据,被申请人给付;。

4.鉴定证书,北京进出口商品检验局提供。

此致

中国国际经济贸易仲裁委员会。

申请人:xx市家具有限公司。

19xx年x月x日。

3.证据材料:合同书4份;。

鉴定证书4份;。

其他材料4份。

提交仲裁申请书篇五

用人单位名称: 地址:

法定代表人: 电话: 销售部负责人: 手机号:

申诉事由:

本人在x年xx月xx日进入x公司工作,职务为,月工资x元,用人单位在x年xx月xx日无理由辞退我, 在该公司工作的x月期间,该公司未给我签劳动合同,也未给本人买社会保险(当时公司录用我工作约定是没有试用期也答应给买社保的),现本人要求按照国家新劳动法合同主张自己的合法权益:

1. 要求半个月工资的补偿金(单月工资*0.5)元。

2. 要求该单位补交xx个月的社会保险。

3. 要求在职期间未签订劳动合同的双倍工资补偿(单月工资*2)元。

提供证据:

本人提供xx银行(公司代办的银行工资卡)卡折对账单

(提供工资条等,不涉及保密协议的证明文件,如打卡,签到等) 工作介绍人:

由于公司发工资是通过银行发放,向公司索要工资条,公司不给。本人在公司工作期间有考勤记录——此用人单位掌握管理,需用人单位提供。本人已不能自行收集,现申请仲裁委员会参照《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定帮助我收集公司发放本人的工资记录和本人的考勤记录,以证明本人与该公司存在实事劳动关系而要求维护本人的合法权益。

申诉人:

时间:

提交仲裁申请书篇六

异议事项:请求对河南xxx有限公司与河南xxx有限公司工程款仲裁一案中,涉及异议申请人所加工的`楼梯、护栏等铁艺制作安装工程进行除外仲裁。

事实与理由:河南隆xxx有限公司与河南xxxx有限公司工程款仲裁一案,其中对工程款部分的裁决,包含有异议申请人所加工的.楼梯、护栏等铁艺制作安装工程的价格,其裁决对异议申请人具有直接的厉害关系,但是该裁决异议申请人并没有参与,也没有与有关方面达成仲裁协议,异议申请人无法举证、表达自己的观点理由,因此,如果裁决将异议申请人所加工的楼梯、护栏等铁艺制作安装工程的价格做出仲裁,就会对异议申请人的权利造成侵害。

异议申请人特提出此申请,请仲裁庭批准。

仲裁庭也可在仲裁当事人与异议申请人就其所加工的楼梯、护栏等铁艺制作安装工程价格达成最终具有强制履行效力的协议后提交仲裁庭后再对仲裁当事人的争议进行仲裁。

此致

敬礼!

20xx年x月xx日。

提交仲裁申请书篇七

申请人:______,男,汉族,______年___月4日出生,住______市______区___路。

被申请人:陕西______集团有限公司

住所地:______市含光路

法定代表人:______

仲裁请求:

1、请求裁决被申请人支付本金及收益款共计元;

2、请求裁决被申请人承担本案的全部仲裁费用。

事实与理由:

___年1月19日申请人与被申请人签订了两份《___集团______卡使用协议》。编号为___-fc0372的合同约定申请人一次性向被申请人支付50万元卡费,每三个月被申请人向申请人支付元,合同期限约定为1年。编号为___-fc0373的合同约定申请人向被申请人支付50元卡费,合同期限为6个月,合同到期后被申请人向申请人返还56万元。两合同同时约定如被申请人未按合同约定向申请人支付费用,超过七个工作日后,被申请人除应继续支付卡费和约定的免费消费额外,还需按应付款每日的万分之三计算违约金。

合同签订后申请人按时向被申请人支付100万元卡费,但合同到期后被申请人不能向申请人退还卡费和约定的费用。___年1月2日申请人与被申请人签订了一份补充协议约定:截止08年1月2日被申请人应付申请人本金及收益共计元,将该笔款作为本金从08年1月2日开始每月向申请人支付收益款元。并从___年7月开始对______7年到期的本金进行偿还。

截止______8年9月,被申请人共计向申请人支付了元收益款,现被申请人仍欠申请人本金及收益款共计元。申请人为维护合法权益特向贵委申请仲裁,请求依法裁决被申请人向申请人支付本金及收益款共计元。

此致

申请人:______

______年___月___日

提交仲裁申请书篇八

申请人:__________,出生年月日:__________,民族:__________,职业:__________,工作单位:__________,常住地址:__________,邮政编码:__________,联系电话:__________。

被申请人:__________,单位名称(全称):__________,地址:__________,联系电话:__________。

法定代表人:__________,姓名:__________,职务:__________。

此致

敬礼!

绵阳市劳动争议仲裁委员会

申请人:xxx(签名)

二〇xx年x月x日

提交仲裁申请书篇九

法定代表人:刘xx院长。

1、依法裁决被申请人办理移转申请人的人事档案、社会保险关系(养老保险、医疗保险、失业保险等)手续至xx市某建筑设计院,并赔偿申请人经济损失一万元。

2、依法裁决被申请人承担本案的仲裁费用和律师代理费用。

事实与理由:

申请人原系被申请人员工,xxxx年大学毕业分配至被申请人处,工作兢兢业业。xxxx年4月,申请人因事请假外出,正值非典高发期,被申请人在没有任何事实依据的情况下,违反法定程序将申请人除名,致使申请人无法上班。至今该除名决定申请人也从未见过。由于申请人无除名决定,导致申请人的权利无法行使。申请人在外漂泊,由于没有人事档案、社会保险,无单位接收,工作没有着落,给申请人造成了巨大的经济损失。申请人多次要求被申请人办理人事档案、社会保险关系的移转手续,但是被申请人却提出种。种无理条件,甚至提出数万的高价作为交换条件,无理扣押申请人的人事档案。

现申请人已在xx市某建筑设计院找到工作,急需办理人事档案及社会保险的移转手续。根据劳动法及最高人民法院的相关司法解释,被申请人解除与申请人的劳动关系,理应及时办理人事档案、社会保险关系的移转手续,给申请人造成经济损失,也应当依法予以赔偿。为此,特提出劳动仲裁申请,请贵委裁决被申请人办理移转申请人的人事档案、社会保险关系手续至xx市建筑设计院,并赔偿申请人经济损失一万元,以保护劳动者的合法权益。

此致

xx市xx区劳动仲裁委员会。

20xx年xx月xx日。

提交仲裁申请书篇十

申请人:_____,姓别_____,出生日期:__________,汉族,住址:__________。(联系电话:__________)

被申请人:________工程有限公司,地址:________。法定代表人:____(联系电话:________)

请求事项:

请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费______元(部分已付)、交通费______元、鉴定费______元、伙食补助费______元,营养费______元、住宿费______元,护理费______元,再次鉴定费______元、二次手术(后续治疗)费______元、精神损害抚慰金______元、残疾赔偿金______元、辅助器具费______元、停工留薪工资______元、一次性伤残补助金______元、一次性伤残就业补助金______元、一次性工伤医疗补助金______元,伤残津贴 ______元 ,以上共计:______元。

请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

事实和理由:

20____年07月07日16时30分左右在彭阳县城兴彭大街改造i标段修路过程中被罐车碰撞掉至地沟受伤,造成双侧根骨粉碎性骨折 、左侧外踝,骰骨骨折 、左侧距骨坏死。20____年01月09日经彭阳县劳动和社会保障局作出了彭人社字[20____]26号工伤认定决定书,认定申请人为工伤。

20____年07月23日,申请人被鉴定为六级伤残。被申请人从事故发生至今,除支付了申请人的医疗费用外,拒不赔偿申请人的其余损失,无奈向贵委申请仲裁。 综上所述,申请人因工受伤,依法应享受相关的工伤保险待遇,请贵委支持申请人的申请请求,保护申请人的合法权益。

此致

________仲裁委员会

申请人(签名):

____年____月____日

提交仲裁申请书篇十一

法定代表人:xx。联系电话:

裁决被申请人一次性支付申请人因违法解除劳动合同的经济补偿金4320元。

由于被申请人存在违法、违约的行为,侵害了申请人的合法权益,且态度强硬,严重破坏了劳动关系的和谐发展,引发了本次劳动争议案件的发生,应当承担相应的法律责任。根据《中华人民共和国宪法》第五条“国家维护社会主义法制的统一和尊严;一切违反宪法和法律的行为,都必须予以追究。”的规定,为了捍卫国家法制的统一与尊严,维护申请人的合法权益,申请人根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定,特向东莞市道窖镇劳动争议仲裁委员会提请劳动仲裁,请贵仲裁委员会查明事实,依法作出公正裁决。

此致

东莞市道窖镇劳动争议仲裁委员会。

20xx年xx月xx日。

提交仲裁申请书篇十二

申请人:

__

,女,汉族,出生年月日,住址被申请人:___,公司地址:__。

法定代表人:

__

,电话:___

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币。

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计____元

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(____年1月至今)

申请人于____年3月8日开始至今一直在被申请人处工作,现担任公司的销售经理,双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今,被申请人从未给申请人交纳过任何的保险,同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

申请人认为,根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金,同时,根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资.为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

___劳动争议仲裁委员会

申请人:____________

日期:____________

提交仲裁申请书篇十三

申请人:(姓名,性别,民族,出生年月,身份证号,联系电话)。

住址:

(有委托代理人的,应写明代理人的姓名、工作单位等情况;联系电话、地址)。

被申请人:单位全称(工商注册登记名称)。

法定代表人:电话:

地址:邮编:

事实与理由:应简要说明双方建立劳动关系的时间、方式以及劳动合同的主要内容;双方争议的时间、地点、原因和经过等,争议的具体内容和争议的焦点;提出请求事项的主要法律依据。证据和证据来源(证人姓名、住址、联系电话等)。

此致

申请人:

提交仲裁申请书篇十四

申请不予执行事项:

淮安仲裁委员会淮仲裁(____)裁字第号裁决书违反仲裁法规定,请求人民法院依法不予执行该裁决书。

事实和理由:

根据合同第六条约定:“乙方同时协助甲方办理门面房、车库产权工作,甲方支付10万;剩余土地手续在甲方的通知下协助甲方办理过户手续,办理结束3-10 日内一次性结清剩余款项”。可见,除了已付的106000____元外,只有在上述条件出现时,申请人才支付367050.35____元工程款。由于被申请人未能履行上述义务,导致申请人至今没能办理门面房、车库的产权证以及土地手续,付款条件未成就,被申请人无权要求支付该款。

根据双方约定第五条:“乙方余欠工程款施工发票有甲方代扣代缴”。此前,申请人预付12860219____元工程款给被申请人,其中有641.34万____元没有发票,针对这个问题,双方约定由申请人代扣代缴税费。故即使被申请人有权主张工程款,申请人也必须要将相应的税款扣下并代为缴纳。

申请人先后预付12860219____元工程款给被申请人;____年4月,申请人按照协议约定又支付了106000____元给被申请人。付款中共有651.94万____元工程款被申请人没有提供正式发票,造成申请人无法及时入账。被申请人不出具正式发票,不仅严重违反了税法,还侵害申请人的合法权益。

申请人的委托人先后于____年11月7日、____年7月7收到清河区人民法院(____)执字第593号协助执行通知书,被要求扣划工程款 20______元付给江苏兴淮建设工程有限公司,当时因代扣代缴的税款数额没有得到税务机关确认,经协商暂未扣划。____年5月24日,本案仲裁期间,被申请人再次收到清河区人民法院(____)执字第593号协助执行通知书,要求直接扣划申请人工程款26________元给付江苏兴淮建设工程有限公司,申请人也无法直接支付工程款。

1、被申请人主张的367050.35____元工程款何时支付双方在协议中没有约定具体的日期,只是表述了付款的条件,因该条件没有成就,申请人有权不付,同时不应承担违约责任。

2、基于上以第二、三、四条的因素,申请人也不应承担逾期支付的违约责任。

3、申请人主张的违约金数额过高。

综上,淮安仲裁委员会淮仲裁(____)裁字第号裁决书具备《民事诉讼法》第二百一十七条一、二、四、五项可以申请不予执行的四种情形,恳请人民法院裁定不予执行。

此致

__市中级人民法院

申请人:

申请日期:

提交仲裁申请书篇十五

申诉人:×××,身份证号:××××××××××××××××××,住址:××省(市)××市(区)××路(街)××号。

被诉人:×××××(用人单位全称),法定代表人:×××,地址:××省(市)××市(区)××路(街)××号。

请求事项:

一、责令被诉人支付申诉人×××费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计×××元(已给足的项目可以不写)。

二、承担×××责任并赔偿损失×××元。

………………(其他申诉要求)

n、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由:

申诉人与被诉人建立劳动关系××年,××年××月××日发生工伤,因与被诉人就工伤待遇发生争议,协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据,如见证据一、证据二等),被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益,为维护申诉人的合法权益,根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请,请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

××省(市)××市(区)劳动争议仲裁委员会

申诉人:___________(签名右手姆指印)

__________年_______月_________日

附:1.副本__________ 份

2.物证__________ 份

3.书证 _________ 份(包括工伤认定、伤残鉴定等)

申请人:张三,男,生于1968年10月6日,系襄樊市xx公司职工,住襄樊市襄城区xx路xx号,电话:

被申请人:襄樊市xx公司(要求写全称,不可错一字)。

住所地:襄樊市襄城区xx路xx号。

法定代表人:xxx,系被申请人董事长(厂长,经理等)。

邮政编码:xxxxxx

仲裁请求:

1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;

2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。

3、劳动争议仲裁申请书

事实和理由:

此致!

襄樊市劳动争议仲裁委员会

申请人:张三(签名)

x年x月x日

提交仲裁申请书篇十六

被申请人:连云港宁海____建材有限公司,住连云港市宋跳工业区振兴路__号。

法定代表人:徐____。

1、请求被申请人为申请人补办20____年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计xx元。

申请人于20____年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作,并于上班当天双方签订了劳动合同,但两份合同都被被申请人拿走,工作至合同解除,被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜,20____年4月10日中午时分,申请人在驾驶被申请人的苏g号货车往开发区中粮直属库送货途中,行至黄海大道与242省道路交叉路口处时,被一辆苏g号重型自卸货车撞到,并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤,后申请人被送到解放军一四九医院治疗,期间花费医疗费等费用近元,被一四九医院诊断为:右股骨干骨折,右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活,需要专人照料日常生活,至今腿脚还行动不便,病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定,市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[20____]第499号工伤认定决定书,认定申请人受伤部位及伤情为工伤,20____年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【20____】578号劳动能力鉴定结论通知书,认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜,致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇,为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜,可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上,被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益,为了维护申请人的合法权益,依据我国法律的相关规定,特向贵委提起仲裁申请,请求支持申请人的全部请求。

此致

______

20____年____月____日

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