调解纠纷申请书（精选19篇）

总结是一座桥梁，它将我们过去的付出和未来的努力紧密相连。在总结中，可以提出问题或反思，以促进个人的成长和提高。看完这些总结范文后，相信你会对总结有更深入的理解和认识。

调解纠纷申请书篇一

申请人：，女，汉族，出生年月日，住址被申请人：x公司地址：

法定代表人：，电话：

申请事项：

一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币.

二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计x00元。

三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(x6年1月至今)。

事实与理由：

申请人于x6年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的。

劳动合同。

申请人认为,根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金,同时,根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资.为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

xxx劳动争议仲裁委员会。

申请人：xxx。

xxxx年xx月xx日。

申请人：

被申请人：

住址：

法定代表人：

调解请求：

按规定足额发放申请人产假期间工资共计人民币1xx元。

事实与理由：

申请人自年月入职被申请人处，担任一职，月薪6000元。工作一直至今，今年月，申请人因怀孕待产获批三个月的产假，但申请人产假只休了二个月就被被申请人要求去上班。因此实际只休产假2个月。

被申请人虽为申请人购买了部分社会保险，但并未购买生育保险。因此根据法律规定，产假期间的待遇由被申请人负担。产假后，申请人一直向被申请人要求支付产假期间的工资，但被申请人一直不予答复。直至今年10月9日才收到人事部经理口头通知。通知说工厂所有产假均只发两个月工资，而且工资标准是月薪1130元。这明显是违反我国法律规定的。1、我国法律明文规定，女职工产假在90天以上。而被申请人规定只发两个月的工资。2、根据《广东省职工生育保险规定》第十五条第一款第二项规定：“女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，按规定的产假期计发。生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。”被申请人故意规避本条“生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足”的规定，一律按东莞市10年度在岗职工月平均工资1130为基数是明显违法的。按本人每月工资6000元计算，生育津贴远远低于本人工资标准，因此被申请人应按6000元的标准支付。

为保护申请人的合法权益，维护我国和谐的劳动关系，特向贵委提出调解申请，请依法调解。

调解纠纷申请书篇二

尊敬的赵叔叔：

您好!

我很遗憾的向您提出辞职。

来到您的设备厂已经整整十二年了，在这里很感谢您的特殊关照，是您让我在本单位停产放假后又踏进您的企业，工作了这么多年，充分发挥了我特长。感谢您对我的一直信任。我在这衷心地对您说声：谢谢!

辞职原因：

一、我已经意识到由于您企业的不断发展与壮大，我做兼职会计已经不能胜任企业的任职要求，您需要一名专职会计人员，这对企业的发展有好处。

二、我妈妈的身体近期不太好，年前年后住院两次，现在她的身边不能离人，弟弟妹妹的工作都很忙，只有我舍弃心爱的工作前去照顾她老人家。

主要是第二条的原因，我就要离开我的工作岗位，真的很舍不得。舍不得您这样的好老板。舍不得在一起工作多年的各位同事。虽然离开了设备厂，如果有什么事情需要我帮忙，我会全力以赴。

没有办法了，只好向您提出辞呈，希望您给予批准，谢谢!

此致

敬礼!

申请人：xuexila。

__年__月__日。

调解纠纷申请书篇三

被申请人

事实与理由：

一、事情经过

20xx年10月14日上午10点，申请人王巧莲在路上因骑车不慎摔伤，导致左侧锁骨骨折，双腿大面积擦伤，右脚有一约5-6厘米长2-3厘米深的伤口。于上午11点50分到达商丘市一人民医院急诊科就诊，经急诊医生进行清创缝合，于下午3点左右转入骨二病区，于16日上午进行锁骨固定手术，19日经医生同意后出院，回家约一周后感到身体不适，26日出现全身乏力、咀嚼无力、抽筋等症状，于29日下午经商丘市第一人民医院传染科确诊为破伤风，后转入商丘市第一人民医院分院，在分院治疗5日后，出现左腿疼痛、肿胀，经医生诊断为左腿深静脉血栓，后转入市第一人民医院中医外科治疗。

二、院方存在问题

1、关于破伤风。

第一，破伤风疫苗注射应在首诊时注射。当时急诊医生进行清创、缝合、包扎，伤口的情况只有急诊医生了解，按照操作规程清创、缝合后应根据伤口情况立即判断是否注射破伤风疫苗，我母亲的伤口深且污染严重（伤口内有泥土及杂草），完全符合注射破伤风疫苗的要求，按照预防破伤风的原则应尽快，一般在门、急诊处理伤口后立即注射。从查阅相关资料来看，当前绝大多数的医院门、急诊对开放性创伤的处理，注射破伤风类的疫苗已成为一项常规。按照首诊负责制，无论什么原因，处置破伤风的措施都应在急诊病历上反映出来。

第二，院方解释对破伤风是我们没有住急诊外科。破伤风疫苗注射与入住科室没有任何关系，疫苗注射按照常规应在门、急诊注射。关于入住科室，在这里说一个细节问题，当时急诊医生在申请人的儿子去办理住院手续时，电话联系申请人的儿子（有通话记录），急诊医生问：你办理好住院手续吗？申请人的儿子说：还没有，我正在排队。医生说：你母亲的骨折手术近日排不上，最快也得一星期以后，你考虑一下怎么办？当时申请人的儿子考虑：一星期后做骨折手术肯定不行，我母亲也承受不了这样的痛苦。于是申请人的`儿子返回急诊找医生商量怎么办，看看能转到骨科进行骨折手术。上述说明急诊医生知道病人在哪儿，也能联系到病人家属，病人从首诊到出院一直在市第一人民医院治疗，没有离开医院，医生的责任心哪去了，只能说医生从开始就没有处置破伤风的意识，从而导致申请人感染破伤风。上述种种原因表明，院方应对破伤风负全部责任。

2、关于深静脉血栓。深静脉血栓形成经常发生于手术后、骨折术后、术后静卧等。一是申请人骨折术后，院方没有采取任何预防血栓的措施；二是破伤风发病造成术后静卧，也是血栓形成的一个原因，两者叠加效应是深静脉血栓形成的主要原因。如没有破伤风，申请人也不会长期静卧，申请人患深静脉血栓的风险会降低很多，如果院方采取预防血栓措施，申请人患深静脉血栓的风险也会降低很多。上述两个原因，院方均存在过错，所以院方应对深静脉血栓负主要责任。

治疗不当或者其他严重违法医疗规程的行为，给患者及家人的身体、精神、经济上造成极大伤害。

最后，我想大家对破伤风的危害和产生的后果应该十分清楚，可以想到申请人所承受的痛苦，大家也应该明白，身体和精神上受到的伤害是无法弥补的，也是不可逆的，希望各位领导和院方能站在患者的角度来考虑，充分考虑患者所承受的痛苦，给我们一个公平、公正的说法及我们合理的答复！

请求事项：

一、请求商丘市医患纠纷调处中心调处申请人与被申请人的医患纠纷。

二、要求被申请人赔偿申请人各种损失108397.65元。

申请人：

______年______月______日

调解纠纷申请书篇四

一般没什么影响。但是新注册公司名称3年内不能与旧公司有重复的，除非你用另一个名称，否则注销后旧公司名称3年内不能注册的。

旧公司注销了国税后，地税也要注销。

营业执照也要办理注销，若你不办理工商年检，过期就由工商局把你营业执照吊销了。

《企业名称登记管理实施办法》第三十一条企业名称有下列情形之一的，不予核准：

(三)与其他企业变更名称未满1年的原名称相同;。

(四)与注销登记或者被吊销营业执照未满3年的企业名称相同;。

(五)其他违反法律、行政法规的。

调解纠纷申请书篇五

申请人：郭天雨，男，19xx年5月23日出生，汉族，汤阴县城关镇张庄村人，现在汤阴县社会医疗保险中心工作。

被申请人：张国祥，男，成年，汤阴县城关镇张庄村村民，住该村。

请求事项

请求对我与被申请人的宅基地使用权纠纷依法进行调解处理，是我能顺利的建房。

事实和理由

根据汤阴县城关镇张庄村总体规划，我的宅基地影响规划，经村两委研究决定，为我重新方一处宅基地。

此致

敬礼!

xuexila

20xx年x月x日

调解纠纷申请书篇六

尊敬的领导：

春节期间，经过我本人的反复思索以及周围亲戚朋友们的建议，我最终打算向医院提出辞职申请，希望医院能予以理解。

我来医院工作已经将近7个月了，在这段时间里，我非常感谢领导和同事们的照顾和关心，在此我表示发自内心的感谢，与此同时，我还要感谢医院为我提供了那么好的一个综合性平台去锻炼自己，去感受社会，去接触新事物，去品尝各种以后我想我一定会品尝得到的滋味，这些都是很宝贵的财富，谢谢医院。

当然有很多事情都总是那么出人意料，比如有些时候我突然会觉得我可能更适合做其他行业的工作，于是这种想法就像花骨朵，它就在家人的碎语中，在我的思索中开了花，然后我就鼓起勇气做这个决定了，我想我在大学学到的可能不仅仅只是专业这一方面的东西，所以就算辞职另谋出路，我也不会觉得可惜或是遗憾，我想我会做一个对社会有价值的人的。

最后祝愿医院有更好的发展，事业蒸蒸日上，领导们身体健康，家庭和睦。

此致

敬礼!

申请人：xuexila。

__年__月__日。

调解纠纷申请书篇七

交警队：

申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位

请求事项

一、请求赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计x元。

事实与理由

申请人与于x年xx月xx日时分，在路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。

此致

交警队

申请人：

年 月 日

调解纠纷申请书篇八

申请书

申请人名称：乐山市金源纺织有限责任公司

法定代表人：袁金平

委托代理人：李泉

被申请人名称：乐山市恒嘉纺织有限责任公司

法定代表人：江长清

委托代理人：黄伟

争议的主要事实：

申请方与被请方于20xx年9月10日签订棉纱

购销合同

调解结果：

经查明：此产品与双方封存的样品相符，应视为合同约定的质量。经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：

一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外，其余货品由被申请方收购。

二、20xx年9月10日双方所订购销合同，自本协议成立之日起终止。

三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于20xx年11月底前付清。

四、其他无争议。

本调解书与裁决书具有同等法律效力。

申请方代理人：

被申请方代理人：

此致

敬礼!

20xx年x月x日

申请人：郭天雨，男，19xx年5月23日出生，汉族，汤阴县城关镇张庄村人，现在汤阴县社会医疗保险中心工作。

被申请人：张国祥，男，成年，汤阴县城关镇张庄村村民，住该村。

请求事项

请求对我与被申请人的宅基地使用权纠纷依法进行调解处理，是我能顺利的建房。

事实和理由

1998年根据汤阴县城关镇张庄村总体规划，我的宅基地影响规划，经村两委研究决定，为我重新方一处宅基地 。

此致

敬礼!

20xx年x月x日

申请人：姓名(或用人单位名称) 性别：

地址 ： 职务(岗位)：

法定代表人： 职务：

委托代理人：

被申请人：姓名(或用人单位名称) 性别：

地址： 职务(岗位)：

法定代表人： 职务：

委托代理人：

事由：因××××××××(事由)产生争议，申请调解。

调解请求：

事实与理由：

为此，向×××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。

此致

敬礼!

20xx年x月x日

调解纠纷申请书篇九

尊敬的领导：

我叫---，现于上海--大学法语系就读，现在是中国上海世博会展示中心的专职讲解员。

来到展示中心已经有一年的时间了，曾经我也是一名展示中心的志愿者，其实我一直把自己当做一名志愿者。志愿者有责任感、有使命感;不求回报、无私奉献。工作了，虽然有人会说，每个月也拿一样的工资，做多做少都一样。但是，每天为观众多介绍一些，看着他们期盼世博的眼神，我就能明白这不是一件单调乏味的事情。

很荣幸在展示中心开馆一周年之际，我被评为了“金牌讲解员”。一年来接待了---等vip、领导。但印象最深的还是为一位盲人小女孩讲解，我将她的双手放在每件展品上让她触摸，她是在用心参观。当讲到海伦·凯勒的故事的时候，我清晰地看到她眼中的执着和光芒……我想，这正是我工作价值的所在。

工作中，我也有一些缺点，比如太过浮躁。在讲解过程中，一旦现场观众过多或者不遵守秩序，很容易激动，有时甚至影响讲解质量。为此我也在好好反思，争取在工作中耐心、细心、热心，只有这样才能更好地奉献世博。

现在我最大的愿望就是好好工作，明年进园区服务世博、参与盛会，不论是以志愿者的身份还是以工作人员的身份。相信，在20--年10月31日晚上，中国向全世界宣布我们举办了一届成功、精彩、难忘的世博会之后，我也可以自豪地说：“20--年，我就是那成功、精彩、难忘的一部分!”

此致

敬礼!

申请人：xuexila。

__年__月__日。

调解纠纷申请书篇十

上诉请求：

1、请求二审法院依法撤销一审判决改判支持上诉人一审的诉讼请求。

2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。

上诉理由：

一、一审判决认定事实错误

1、一审法院对***有限公司通过银行给***股份有限公司的60000元汇款的认定有错误。

首先，上诉人与被上诉人并未在协议书中约定由第三人***有限公司代为偿还货款，也没有签订第三人代为偿还的补充协议，所以一审法院断定此60000元乃被上诉人给上诉人的部分货款毫无事实根据与法律依据。

其次，根据《合同法》第八条“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同”与第八十四条“债务人将合同的义务全部或者部分转移给第三人的，应当经债权人同意”的规定，而被上诉人并没有已经履行清偿货款义务的证据，也没有上述义务已转移给第三人承担的相关证据，法官仅根据推论就认定60000元为被上诉人给上诉人的部分货款，明显违背了“以事实为根据”的法律基本原则。

2、一审法院对货款59820元的性质认定有错误。

首先，被上诉人所提供的四份对账单的另一方为***集团湖南分公司，与***股份有限公司是两个不同的公司，不符合证据的关联性标准。

其次，被上诉人所提供的四份对账单均是复印件，来源不明，真实性值得考虑;而且，仅凭对账单并不能就此认定59820元为***集团湖南分公司擅自扣除的税金，事实上，这59820元应为被上诉人向***集团湖南分公司所支付的货款，属于货款的一部分，只不过分开写出来罢了。而被上诉人所在账单上的签字页恰恰证明了被上诉人对59820元为被上诉人所欠上诉人的货款的一种认可。

再次，被上诉人所提供的四份对账单，最晚日期为12月份，而被上诉人的一审答辩状日期则为6月29日，即使被上诉人所提供的四份对账单是真实的，那么以此来要求抵销双方在4月30日对欠款149581.2的对账确认函，也已经过了诉讼时效。

二、一审判决适用法律错误

1、一审法院根据《民法通则》第一百一十二条第二款和第一百三十四条第(八)项规定，认定上诉人要求被上诉人支付逾期付款利息于法无据属适用法律错误。

根据特别法优于一般法的法律原则，如果《合同法》与《民法通则》就同一个问题都有规定的'，应优先适用《合同法》。而本案属于典型的买卖合同纠纷，根据《合同法》第一百零七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”与第一百一十二条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，在履行义务或者采取补救措施后，对方还有其他损失的，应当赔偿损失”的规定，被上诉人应当支付上诉人货款112816.8的逾期利息。

2、一审法院对证据的审核认定适用法律错误。

首先，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五条“在合同纠纷案件中，主张合同关系成立并生效的一方当事人对合同订立和生效的事实承担举证责任;主张合同关系变更、解除、终止、撤销的一方当事人对引起合同关系变动的事实承担举证责任”。被上诉人应当对合同的履行承担举证责任。在本案中，被上诉人并不能就已经清偿了上诉人的货款提供充分有效的证据证明，所以应该承担不能证明的后果。

其次，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十条“当事人向人民法院提供证据?应当提供原件或者原物。如需自己保存证据原件、原物或者提供原件、原物确有困难的?可以提供经人民法院核对无异的复制件或者复制品”，第六十九条第四项“无法与原件、原物核对的复印件、复制品不能单独作为认定案件事实的依据”，第七十三条“双方当事人对同一事实分别举出相反的证据但都没有足够的依据否定对方证据的人民法院应当结合案件情况，判断一方提供证据的证明力是否明显大于另一方提供证据的证明力，并对证明力较大的证据予以确认”。在本案一审质证中，被上诉人已对我方提供的证据4、证据5的真实性没有异议，而两证据足以证明被上诉人欠上诉人112816.8元货款事实的存在。而我方对对方所提供的证据3即四份对账单的真实性存在异议，而对方也没有足够证据证明其真实性，所以根据证据盖然性优势原则，应对我方证据进行确认并以此为依据进行判决。

综上所述，一审判决认定事实错误，适用法律错误。根据《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，请求贵院撤销***人民法院大民初字第305号判决，并请求法院判决被上诉人支付上诉人货款112816.8元及预期利息以及承担本案一、二审全部诉讼费用。

此致

***中级人民法院

上诉人：***

调解纠纷申请书篇十一

申请人：

被申请人：

第三人：

申请人与被申请人 （ 案由） 一案，向 镇（村）调解组织申请调解，经镇（村）调解组织依法调解，各方当事人自愿达成以下协议：

（纠纷各方达成共识内容，各方当事的权利和义务的内容，履行协议的期限等）。

本调解协议书自各方当事人签收之日起生效，各方当事人必须严格履行。

甲方：（签字）

乙方：（签字）

见证方：（签字）

年 月 日

调解纠纷申请书篇十二

甲方(单位)：_____有限公司，地址：法定代表人：

乙方(工人)：__，男，__岁，住________，身份证号：

乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的与其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写：人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金与伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币元(大写：)。

3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元(大写：)，余款人民币元(大写：)于付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用与责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：乙方签字：

时间： 时间：

调解纠纷申请书篇十三

乙方：xxx

兹就甲方与乙方有关劳动合同等劳动纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、对于未能及时签订劳动合同的事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实存在一定问题，并给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意。

二、因校区搬迁，用工岗位进行调整，因此从_____年_____月起甲方不再继续聘用乙方，并与乙方解除劳动关系。

三、补偿办法

1、考虑到乙方在甲方工作期间的实际情况，甲方经研究决定向乙方按在甲方工作的实际年限，每满一年支付乙方最近一个月的工资的标准(六个月以上的按一年计算;不满六个月的支付半个月的工资)，一次性向乙方支付经济补偿金。

乙方于_____年_____月进入甲方工作，工作年限为_____年_____月，最近一月工资额为_____元整。因此，甲方向乙方一次性支付经济补偿金人民币_____元(大写：______整)。

甲方支付乙方之补偿费用，已经充分考虑了乙方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现甲方对乙方的人文关怀，而做出的一次性补偿。

四、本协议书签订后，乙方须在三日内向劳动监察部门对双方的劳动争议提出撤回投诉，并向甲方提供撤回投诉申请的相应证明文书，甲方在收到乙方提供的该文书后于五个工作日内支付一次性补偿费用。

五、甲方将以现金形式支付乙方一次性补偿费用，乙方或者其代理人签收领取该款项后即视为甲方已经履行完毕支付义务。

六、乙方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。

七、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第二、三、四条约定的事项，甲方应按约定向乙方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，乙方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果甲方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。

八、本协议自双方代理人签字之日起生效。

九、本协议一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。

甲方：乙方：

年月日年月日

调解纠纷申请书篇十四

甲方：×××医院乙方：××××(患者或其家属)。

鉴于患者曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条补偿项目及计算方法;。

甲方同意向乙方补偿下述款项：

医疗费：

交通费：

住院伙食补助费：

残疾赔偿金：

死亡赔偿金：

后续治疗费：

残疾辅助器具费：

精神损害赔偿金：

其他：

第四条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。

甲方：乙方：

年月日年月日。

调解纠纷申请书篇十五

编 号：(20xx)都新民调第 号

纠纷简要情况：卞留才与卞留兵两人合伙做生意，当时两人商议好各出资100000元，开一间小的休闲茶餐厅，在筹资的过程中，卞留才因实力不够，自己只能拿出50000元，另50000元向徐荣汉暂借，由卞留兵做担保，借款时限为一年。今年初到了要还钱的时候了，徐荣汉拿着借条找到卞留才，但对方托说没钱还，徐荣汉于是找到担保人卞留兵，卞留兵认为这钱是卞留才欠的，与他无关，因此拒绝还款。两人发生矛盾。

经调解，自愿达成如下协议：

1、20000元欠款分五期偿还，最后一期结清利息;

2、王军与赌博恶习彻底划清界限。

履行方式、时限

本协议一式 叁 份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人(签名盖章或按指印) 人民调解员(签名) 当事人(签名盖章或按指印) 记录人(签名)

(人民调解委员会印章) 20xx年 2 月 22 日

调解纠纷申请书篇十六

甲方：

乙方：

经双方协商一致，现（甲方）与（乙方）就2011年8月3日在车间打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币__________元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或者捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或者精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字：

乙方签字：

20xx年xx月xx日

调解纠纷申请书篇十七

经村委会以及调节小组确认以下案件事实：

____年____月____日晚上10时，______________社村民______________家的种的西瓜时，被______________发现，因______________患有羊癫疯，经______________的恐吓，______________再次犯病，随即______________将其送入村卫生室诊治，病情有所好转。

经调查小组调查，______________知道______________患有______________，却对其进行恐吓。

经村委会以及调节小组调解，双方当事人自愿达成协议如下：

二、______________赔偿______________家的西瓜损失。

双方当事人一致同意，本调解协议经双方当事人在调解协议上签名、按手印起生效。

双方当事人签字：______________________。

调节小组代表签字：______________________。

____年____月____日。

调解纠纷申请书篇十八

甲方： 年龄： 住址： 身份证号码：

乙方： 年龄： 住址： 身份证号码：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就x年 月 日发生在 方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：

二、甲方于x年 月 日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认;

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币 元整(大写： 万元 ); 方支付 方垫付甲方的各种费用 元(大写： 万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式 份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方(签字)

乙方(签字)

丙方：

丁方 ：

见证人(签字)

签约日期： 年 月 日

签约地点：

调解纠纷申请书篇十九

原告武义__硅业有限公司。

法定代表人__，董事长。

被告____实业有限公司

法定代表人姜x，董事长。

委托代理人(特别授权)张__，____律师事务所律师。

委托代理人(特别授权)吴__，____律师事务所律师。

案由：买卖合同纠纷

原告武义__硅业有限公司诉称，原、被告于__x年9月12日签订了1份《工矿产品购销合同》，由被告向原告供应金属硅120吨。被告已交货32吨，尚欠88吨金属硅至今未履行交货义务。请求判令被告：1、依合同履行供货义务;2、支付延迟供货的违约金1110784元;3、承担本案的诉讼费用。

被告____实业有限公司请求予以调解。

本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：

一、被告____实业有限公司于__x年8月底前按合同供给原告武义__硅业有限公司尚欠的88吨通氧级外硅。

二、被告____实业有限公司于__x年8月底前支付原告武义__硅业有限公司违约金20万元。

三、原告武义__硅业有限公司自愿放弃其他诉讼请求。

四、如被告____实业有限公司有一项未按上述调解协议按期足额履行，被告____实业有限公司需另行支付原告武义__硅业有限公司自__x年9月1日起至履行之日止每天20__元的逾期履行违约金。

五、案件受理费14797元，减半收取7399元，诉讼保全费5000元，合计12399元，由原告武义__硅业有限公司负担2399元，被告____实业有限公司负担10000元，于__x年8月底前交纳。

上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

本调解书自双方当事人签收后即具法律效力。

审 判 长：陈__

人民陪审员：徐__

人民陪审员：项__

__年七月二日

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