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调解纠纷申请书篇一
尊敬的领导：
我于20__年2月参加工作至今已半年，经过这半年的努力工作和学习，我获益良多。在思想上，积极要求上进，热爱学校，在工作上，我努力工作，担任了艺术设计学院本、专科学生。这七门课的教学工作。这半年以来，在学校领导和同事们的关心帮助下，我成功的实现了由学生到老师的转变，工作和教学能力有所增强，思想认识也有了极大的提高，现在特向领导提出转正申请，并对我半年来的情况作以下汇报：
一、教育教学方面：
刚走上讲台的我，深知自己在教学上需要学习的地方有很多，因此我经常聆听其他老师的教课，从中学习别人的长处，课后与老师交流开云官网app下载安装手机版 ，领悟教学的艺术。为了上好每一节课，我认真分析教材，上网查找资料，根据教材的特点和学生的实际情况设计好每一堂课。始终坚持做到：潜心教学，上好每一堂课;关爱学生，注重学法指导;刻苦钻研，注重课堂效率;勤于辅导，注重练习巩固。
二、政治思想方面：
作为一名党员，在思想上严于律己，热爱教育事业，全面贯彻党的教育方针，时刻以一个党员的标准严格要求自己，鞭策自己。我积极参加学校组织的各项政治学习活动。入职以来，我服从学校的工作安排，配合领导和老师们做好校内外的各项工作。我相信在以后的工作和学习中，在领导和同事们的帮助下，我会通过自己的努力，克服缺点，争取取得更大的进步。
三、其他方面：
我积极参加学校举办的各项培训活动，不放过任何一次学习、提高的机会。我在做好各项教育教学工作的同时，严格遵守学校的规章制度，按时上下班，不迟到、不早退，入职以来没有事假和病假。鉴于以上我的表现，向学校提出转正申请，望批准。
此致
敬礼!
__年__月__日。
调解纠纷申请书篇二
交警队：
申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位
请求事项
一、请求赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计x元。
事实与理由
申请人与于x年xx月xx日时分，在路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致
交警队
申请人：
年 月 日
调解纠纷申请书篇三
上诉请求：
1、请求二审法院依法撤销一审判决改判支持上诉人一审的诉讼请求。
2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。
上诉理由：
一、一审判决认定事实错误
1、一审法院对***有限公司通过银行给***股份有限公司的60000元汇款的认定有错误。
首先，上诉人与被上诉人并未在协议书中约定由第三人***有限公司代为偿还货款，也没有签订第三人代为偿还的补充协议，所以一审法院断定此60000元乃被上诉人给上诉人的部分货款毫无事实根据与法律依据。
其次，根据《合同法》第八条“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同”与第八十四条“债务人将合同的义务全部或者部分转移给第三人的，应当经债权人同意”的规定，而被上诉人并没有已经履行清偿货款义务的证据，也没有上述义务已转移给第三人承担的相关证据，法官仅根据推论就认定60000元为被上诉人给上诉人的部分货款，明显违背了“以事实为根据”的法律基本原则。
2、一审法院对货款59820元的性质认定有错误。
首先，被上诉人所提供的四份对账单的另一方为***集团湖南分公司，与***股份有限公司是两个不同的公司，不符合证据的关联性标准。
其次，被上诉人所提供的四份对账单均是复印件，来源不明，真实性值得考虑;而且，仅凭对账单并不能就此认定59820元为***集团湖南分公司擅自扣除的税金，事实上，这59820元应为被上诉人向***集团湖南分公司所支付的货款，属于货款的一部分，只不过分开写出来罢了。而被上诉人所在账单上的签字页恰恰证明了被上诉人对59820元为被上诉人所欠上诉人的货款的一种认可。
再次，被上诉人所提供的四份对账单，最晚日期为12月份，而被上诉人的一审答辩状日期则为6月29日，即使被上诉人所提供的四份对账单是真实的，那么以此来要求抵销双方在4月30日对欠款149581.2的对账确认函，也已经过了诉讼时效。
二、一审判决适用法律错误
1、一审法院根据《民法通则》第一百一十二条第二款和第一百三十四条第(八)项规定，认定上诉人要求被上诉人支付逾期付款利息于法无据属适用法律错误。
根据特别法优于一般法的法律原则，如果《合同法》与《民法通则》就同一个问题都有规定的'，应优先适用《合同法》。而本案属于典型的买卖合同纠纷，根据《合同法》第一百零七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”与第一百一十二条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，在履行义务或者采取补救措施后，对方还有其他损失的，应当赔偿损失”的规定，被上诉人应当支付上诉人货款112816.8的逾期利息。
2、一审法院对证据的审核认定适用法律错误。
首先，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五条“在合同纠纷案件中，主张合同关系成立并生效的一方当事人对合同订立和生效的事实承担举证责任;主张合同关系变更、解除、终止、撤销的一方当事人对引起合同关系变动的事实承担举证责任”。被上诉人应当对合同的履行承担举证责任。在本案中，被上诉人并不能就已经清偿了上诉人的货款提供充分有效的证据证明，所以应该承担不能证明的后果。
其次，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十条“当事人向人民法院提供证据?应当提供原件或者原物。如需自己保存证据原件、原物或者提供原件、原物确有困难的?可以提供经人民法院核对无异的复制件或者复制品”，第六十九条第四项“无法与原件、原物核对的复印件、复制品不能单独作为认定案件事实的依据”，第七十三条“双方当事人对同一事实分别举出相反的证据但都没有足够的依据否定对方证据的人民法院应当结合案件情况，判断一方提供证据的证明力是否明显大于另一方提供证据的证明力，并对证明力较大的证据予以确认”。在本案一审质证中，被上诉人已对我方提供的证据4、证据5的真实性没有异议，而两证据足以证明被上诉人欠上诉人112816.8元货款事实的存在。而我方对对方所提供的证据3即四份对账单的真实性存在异议，而对方也没有足够证据证明其真实性，所以根据证据盖然性优势原则，应对我方证据进行确认并以此为依据进行判决。
综上所述，一审判决认定事实错误，适用法律错误。根据《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，请求贵院撤销***人民法院大民初字第305号判决，并请求法院判决被上诉人支付上诉人货款112816.8元及预期利息以及承担本案一、二审全部诉讼费用。
此致
***中级人民法院
上诉人：***
调解纠纷申请书篇四
尊敬的领导：
我叫---，现于上海--大学法语系就读，现在是中国上海世博会展示中心的专职讲解员。
来到展示中心已经有一年的时间了，曾经我也是一名展示中心的志愿者，其实我一直把自己当做一名志愿者。志愿者有责任感、有使命感;不求回报、无私奉献。工作了，虽然有人会说，每个月也拿一样的工资，做多做少都一样。但是，每天为观众多介绍一些，看着他们期盼世博的眼神，我就能明白这不是一件单调乏味的事情。
很荣幸在展示中心开馆一周年之际，我被评为了“金牌讲解员”。一年来接待了---等vip、领导。但印象最深的还是为一位盲人小女孩讲解，我将她的双手放在每件展品上让她触摸，她是在用心参观。当讲到海伦·凯勒的故事的时候，我清晰地看到她眼中的执着和光芒……我想，这正是我工作价值的所在。
工作中，我也有一些缺点，比如太过浮躁。在讲解过程中，一旦现场观众过多或者不遵守秩序，很容易激动，有时甚至影响讲解质量。为此我也在好好反思，争取在工作中耐心、细心、热心，只有这样才能更好地奉献世博。
现在我最大的愿望就是好好工作，明年进园区服务世博、参与盛会，不论是以志愿者的身份还是以工作人员的身份。相信，在20--年10月31日晚上，中国向全世界宣布我们举办了一届成功、精彩、难忘的世博会之后，我也可以自豪地说：“20--年，我就是那成功、精彩、难忘的一部分!”
此致
敬礼!
申请人：xuexila。
__年__月__日。
调解纠纷申请书篇五
尊敬的赵叔叔：
您好!
我很遗憾的向您提出辞职。
来到您的设备厂已经整整十二年了，在这里很感谢您的特殊关照，是您让我在本单位停产放假后又踏进您的企业，工作了这么多年，充分发挥了我特长。感谢您对我的一直信任。我在这衷心地对您说声：谢谢!
辞职原因：
一、我已经意识到由于您企业的不断发展与壮大，我做兼职会计已经不能胜任企业的任职要求，您需要一名专职会计人员，这对企业的发展有好处。
二、我妈妈的身体近期不太好，年前年后住院两次，现在她的身边不能离人，弟弟妹妹的工作都很忙，只有我舍弃心爱的工作前去照顾她老人家。
主要是第二条的原因，我就要离开我的工作岗位，真的很舍不得。舍不得您这样的好老板。舍不得在一起工作多年的各位同事。虽然离开了设备厂，如果有什么事情需要我帮忙，我会全力以赴。
没有办法了，只好向您提出辞呈，希望您给予批准，谢谢!
此致
敬礼!
申请人：xuexila。
__年__月__日。
调解纠纷申请书篇六
申请人：，女，汉族，出生年月日，住址被申请人：x公司地址：
法定代表人：，电话：
申请事项：
一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币.
二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计x00元。
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(x6年1月至今)。
事实与理由：
申请人于x6年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的。
劳动合同。
申请人认为,根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金,同时,根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资.为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。
此致
xxx劳动争议仲裁委员会。
申请人：xxx。
xxxx年xx月xx日。
申请人：
被申请人：
住址：
法定代表人：
调解请求：
按规定足额发放申请人产假期间工资共计人民币1xx元。
事实与理由：
申请人自年月入职被申请人处，担任一职，月薪6000元。工作一直至今，今年月，申请人因怀孕待产获批三个月的产假，但申请人产假只休了二个月就被被申请人要求去上班。因此实际只休产假2个月。
被申请人虽为申请人购买了部分社会保险，但并未购买生育保险。因此根据法律规定，产假期间的待遇由被申请人负担。产假后，申请人一直向被申请人要求支付产假期间的工资，但被申请人一直不予答复。直至今年10月9日才收到人事部经理口头通知。通知说工厂所有产假均只发两个月工资，而且工资标准是月薪1130元。这明显是违反我国法律规定的。1、我国法律明文规定，女职工产假在90天以上。而被申请人规定只发两个月的工资。2、根据《广东省职工生育保险规定》第十五条第一款第二项规定：“女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，按规定的产假期计发。生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。”被申请人故意规避本条“生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足”的规定，一律按东莞市10年度在岗职工月平均工资1130为基数是明显违法的。按本人每月工资6000元计算，生育津贴远远低于本人工资标准，因此被申请人应按6000元的标准支付。
为保护申请人的合法权益，维护我国和谐的劳动关系，特向贵委提出调解申请，请依法调解。
调解纠纷申请书篇七
被告方：_________
原告某某诉被告___县___汽车运输有限责任公司交通事故损害赔偿一案，经双方协商，已同意和解，现达成和解协议如下：
一、经原、被告双方协商确认，本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为：死亡赔偿金67796.20元、原告某某生活费10545.68元、丧葬费8015.52元、误工费387元、交通费8372元、住宿费1440元和货物运费损失20__元。上述费用共计为人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：135141.48元)。
现本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减，双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)。
二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。
如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费，则原定核减部分将不予核减，仍须按人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：135141.48元)支付原告方赔偿费用。
三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交，被告方同意于本协议签订的同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。
四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份，甲、乙双方各执一份，提交受诉人民法院备案一份。
甲方(签字)：_________乙方(盖章)：_________
代理人(签字)：_________代理人(签字)：_________
签约日期：____年____月____日
调解纠纷申请书篇八
兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲、乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。
一、因甲方存在未向乙方缴纳相应社会保险、签订书面劳动合同等事宜，现乙方依法解除与甲方的劳动关系，经双方一致确认：劳动合同解除时间为本协议签订之日。
二、考虑到乙方在甲方及甲方关联公司处（特指乙方在甲方广州、上海、青岛、西安等经营门店的其他公司）的工作年限以及其他实际情况，甲方自愿一次性支付乙方经济补偿金、双倍工资、社保补偿金等费用共计人民币__________元（大写__________）。
三、甲方需在本协议书签字生效当日一次性向乙方（或其特别授权代理人）支付上述款项，乙方（或特别授权代理人）收款后应向甲方出具收条。
四、乙方自本协议上述款项履行完毕后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方关联公司主张权利，甲、乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷。
五、甲、乙双方应严格遵守本协议上述约定事项，若任何一方拒不履行本协议约定事项，违约方应向守约方承担违约金__________元。
六、因本协议书引起的任何争议，甲、乙双方应友好协商解决，如协商不成，任何一方均有权向合同签订地西安市雁塔区人民法院提起诉讼。
七、本协议自甲、乙（或特别授权代理人）双方签字之日起生效。
八、本协议一式三份，双方各执一份，另一份备案乙方代理人处，均具有同等法律效力。
__________年__________月__________日
调解纠纷申请书篇九
甲方：×××医院乙方：××××(患者或其家属)。
鉴于患者曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条补偿项目及计算方法;。
甲方同意向乙方补偿下述款项：
医疗费：
交通费：
住院伙食补助费：
残疾赔偿金：
死亡赔偿金：
后续治疗费：
残疾辅助器具费：
精神损害赔偿金：
其他：
第四条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。
甲方：乙方：
年月日年月日。
调解纠纷申请书篇十
主要负责人：吴兴涛
乙方：吴书春，男，59岁，河东区重沟镇吴坊头村人
患者吴书春，男，59岁，河东区重沟镇吴坊头村人。因身体不适，于20xx年6月13日到甲方就诊，发现病人病情严重，值班医生建议到上级医院就诊，病人未采纳医生建议继续留下治疗，后病情加重，虽经医生全力抢救并拨打120病人还是发生意外死亡，双方发生纠纷，经双方协商，自愿达成如下协议：
一、因乙方(亲属)拒绝做医疗事故技术鉴定，本纠纷性质无法认定。甲方本着同情的态度，一次性补偿乙方医疗费等各项费用共计人民币28000元(大写：贰万捌仟元整)，付款时间20xx年6月15日1时。如此补偿高于法定标准视为甲方自愿赠予，低于法定标准视为乙方(亲属)主动放弃。
二、本医患纠纷一次性处理终结，双方不得再有任何异议。乙方(亲属)以后不再提出任何无理要求，否则与甲方无关。
三、本协议双方签字后生效。
四、本协议书一式四份，甲乙双方及见证人各执一份，卫生局存档一份，具有同等法律效力。
甲方签字：
负责人签字：
乙方(亲属)签字：
见证人：
二〇xx年六月十五日
调解纠纷申请书篇十一
申请人：
被申请人：
第三人：
申请人与被申请人 （ 案由） 一案，向 镇（村）调解组织申请调解，经镇（村）调解组织依法调解，各方当事人自愿达成以下协议：
（纠纷各方达成共识内容，各方当事的权利和义务的内容，履行协议的期限等）。
本调解协议书自各方当事人签收之日起生效，各方当事人必须严格履行。
甲方：（签字）
乙方：（签字）
见证方：（签字）
年 月 日
调解纠纷申请书篇十二
（）字第号
申请人：（写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况）
委托代理人：……（写明姓名、工作单位、职务等基本情况）
被申请人：……（写明单位名称、住所地等基本情况）
法定代表人（或负责人）：……（写明姓名、职务等基本情况）
委托代理人：……（写明姓名、工作单位、职务等基本情况）
申请人×××与被申请人×××因××××引起争议，申请人于×年×月×日向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
×××××（写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性）
上述协议经本委审查，予以确认。
本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。（因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的，此部分应写明：本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。）
申请人：（签名或盖章）
被申请人：（签名或盖章）
调解委员会主任：（签名）
调解员：（签名）
调解员：（签名）
本件与原件核对无异×××年××月××日
（调解委印）
书记员：（签名）
治安纠纷调解协议书范本
医疗纠纷调解仲裁协议书
邻里纠纷调解协议书范本
2016最新的劳动纠纷调解协议书
2016医疗纠纷调解仲裁协议书精选
仲裁调解协议书
调解协议书(范本)
借款仲裁调解协议书
仲裁调解协议书范本
经济仲裁调解协议书
调解纠纷申请书篇十三
编 号：(20xx)都新民调第 号
纠纷简要情况：卞留才与卞留兵两人合伙做生意，当时两人商议好各出资100000元，开一间小的休闲茶餐厅，在筹资的过程中，卞留才因实力不够，自己只能拿出50000元，另50000元向徐荣汉暂借，由卞留兵做担保，借款时限为一年。今年初到了要还钱的时候了，徐荣汉拿着借条找到卞留才，但对方托说没钱还，徐荣汉于是找到担保人卞留兵，卞留兵认为这钱是卞留才欠的，与他无关，因此拒绝还款。两人发生矛盾。
经调解，自愿达成如下协议：
1、20000元欠款分五期偿还，最后一期结清利息;
2、王军与赌博恶习彻底划清界限。
履行方式、时限
本协议一式 叁 份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人(签名盖章或按指印) 人民调解员(签名) 当事人(签名盖章或按指印) 记录人(签名)
(人民调解委员会印章) 20xx年 2 月 22 日
调解纠纷申请书篇十四
经村委会以及调节小组确认以下案件事实：
____年____月____日晚上10时，______________社村民______________家的种的西瓜时，被______________发现，因______________患有羊癫疯，经______________的恐吓，______________再次犯病，随即______________将其送入村卫生室诊治，病情有所好转。
经调查小组调查，______________知道______________患有______________，却对其进行恐吓。
经村委会以及调节小组调解，双方当事人自愿达成协议如下：
二、______________赔偿______________家的西瓜损失。
双方当事人一致同意，本调解协议经双方当事人在调解协议上签名、按手印起生效。
双方当事人签字：______________________。
调节小组代表签字：______________________。
____年____月____日。
调解纠纷申请书篇十五
甲方(单位)：_____有限公司，地址：法定代表人：
乙方(工人)：__，男，__岁，住________，身份证号：
乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的与其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写：人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金与伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币元(大写：)。
3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元(大写：)，余款人民币元(大写：)于付清。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用与责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章：乙方签字：
时间： 时间：
调解纠纷申请书篇十六
甲方：_______（身份证号码：_______）。
乙方：_______（身份证号码：_______）。
____年8月26日，甲方骑摩托车不小心撞到骑电动车的乙方后，甲方及时将乙方送医院检查，住院观察，并支付了乙方就医费用，甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，达成如下协议：
一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，除了甲方先期支付的医疗费用外，甲方一次性支付乙方人民币________元（大写：贰仟元整）。
二、在甲方支付人民币________元后，乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。
三、在乙方收到甲方支付的人民币________元后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的.诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。
五、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按手印后立即成立生效。
七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。
甲方：_______。
乙方：_______。
签字时间：_______年_______月_______日。
调解纠纷申请书篇十七
甲方：
乙方：
鉴于患者曾于20xx年x月x日至20xx年x月x日在甲方处治疗， 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决； 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条 本协议相关数据如下：
xx市20xx年度职工平均工资： 元。
xx市20xx年度城镇居民平均生活费： 元。
xx市城镇居民最低生活保障金： 元。
第二条 赔偿项目及计算方法（略）
第三条 甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的'款项。
第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条 本协议一式两份， 甲、乙双方各执一份， 自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。
甲方：（签字）
乙方：（签字）
见证方：（签字）
年 月 日
【本文地址：http://www.pourbars.com/zuowen/8052112.html】
