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调解不成协议书格式篇一
事由：因____________________________(事由)产生争议，申请调解。
调解请求：
事实与理由：
为此，向__________法院申请调解，请依法调解
(申请人签名或盖章)
_______年_______月_______日
调解不成协议书格式篇二
和解协议书
申请人：_______市________酒业有限责任公司;
地址：________市_____区______路______号;
法定代理人：田________，董事长。
被申请人：______市________有限责任公司;
地址：_______市______区_____路_____号;
法定代表人：周_______，总经理。
申请人_______市_______酒业有限责任公司(以下简称“申请人”)与被申请人_______市_____有限责任公司(以下简称“被申请人”)，于20**年6月25日在被申请人所在地签订一份《购销合同》。合同约定，由申请人将其生产的“_______牌”白酒供给被申请人经销。申请人售给被申请人“______牌”白酒每件价格为160元人民币，全上供货不得少于500件。产品质量由申请人负责。第一次供货时间是20**年6月30日，数量为100件。被申请人于20**年7月15日付清第一次供货价款的60%以后，申请人应于收到货款的10天内供应第二批白酒，交货地点为被申请人所在地_____路_______号的______仓库。合同还约定，合同签订后一周内由被申请人付定金2万元人民币。因本合同发生的纠纷协商不能解决时，由_____市仲裁委员会仲裁。20**年3月25日，因履行本合同发生纠纷，申请人向______市仲裁委员会申请仲裁。_______市仲裁委员会依法组成仲裁庭进行了审理，并主持了调解。
申请人和被申请人本着互谅互让的原则，自愿达成如下和解协议：
一、解除20**年6月25日签订的《购销合同》。
二、被申请人退还未售出的“______牌”白酒110件，由被申请人负责送到申请人所在地的_______仓库。运输中的风险由被申请人承担。
三、申请人收到被申请人2万元人民币的定金，由申请人返还1万元人民币，其余部分充抵申请人的货款和其他费用。依此结算，申请人和被申请人之间的债权债务得以清结。
四、本案的仲裁费和财产保全费共4000元人民币已由申请人支付，申请人负担2000元人民币，被申请人负担2000元人民币，被申请人负担部分从申请人应返还给被申请人1万元人民币中扣除。扣除扣的8000元人民币由申请人在验收被申请人退还“_______牌”白酒的.当日以现金方式支付。
五、本协议书自双方当事人签订之日起生效，一式三份，双方各执一份，由被申请人送仲裁庭一份。申请人在本协议书生效后的三日内撤回仲裁申请。
申请人：_____市____酒业有限责任公司
法定代理人：田_____________________
申请人：_______市______有限责任公司
法定代表人：周_____________________
____________年_________月________日
事故时间：
年 月 日 时事故地点：
市 路当事人情况： 张三(行人)：姓名、性别、年龄、住址、身份证、联系方式 李四(驾驶员)：
事故经过： 何年何月何日在何地因何原因发生了何交通事故，造成了何后果(后果应尽量描述详细)。双方各自承担多少责任。(详情见 公交认字(200 )第 号)
经调解协商，双方共同达成如下协议： 因此次交通事故给行人造成损失共计人民币多少，由李四于何时前一次性赔偿张三。
当事人签字： 年 月 日
以上即是一份民事调解书，交通事故调解协议书。认定双方责任，通过民事调解，签署协议书，按照协议赔偿受害人的损失。
相关法律知识：
《道路交通安全法》第七十四条规定：“对交通事故损害赔偿的争议，当事人可以请求公安机关交通管理部门调解，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。经公安机关交通管理部门调解，当事人未达成协议或者调解书生效后不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼。”
调解不成协议书格式篇三
乙方：________
20__年__月__日，甲方驾车发生交通事故致受害人__死亡。20__年__月__日，__县公安局交通警察大队依法出据了__(__)第000号《交通事故认定书》。鉴于甲乙双方当事人对此事实认定和法律适用无异议的前提之下，经双方协商，现就甲乙双方补偿事宜达成如下条款：
一、甲方一次性支付乙方医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、被扶养人生活费，死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金和生活救助等所有赔偿项目共计________万元(________。
二、本协议的签订即视为甲乙双方达成互谅互解协议。乙方承诺将不再以任何理由或名义再向司法行政机关提出任何权利主张或控告申诉或干扰影响甲方正常工作和生活。
三、本协议的签订即视为乙方放弃追究甲方刑事和行政和民事责任，也可作为司法行政机关从轻、减轻或撤销案件或判处缓刑的充分依据。
四、乙方承诺在本协议签订后尽快将受害人尸体埋葬。
五、任何违返本协议的行为即构成违约，违约方即应当向另一方支付违约金人民币________元整。
六、附则：本协议自双方签订后即具有法律效力。
上述条款系签名人的真实意思表示。
甲方：_______日期：________年____月____日
乙方：_______日期：________年____月____日
调解人：________日期：________年____月____日
调解不成协议书格式篇四
班级：__________
乙方(被打方)：_____________
班级：__________
经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就_____年____月____日在打架至乙方____________受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、营养费等合计人民币________元此赔偿款由甲方直接以现金形式当面支付给乙方。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，双方和学校各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方：(签字)
乙方：(签字)
____年____月____日
____年____月____日
调解不成协议书格式篇五
_县人民法院：
国营_机床厂与_县_镇水泥厂因电动机产权纠纷一案诉请来院，已由你院受理。
4月10日在_机床厂的提议下，由_地区工业局副局长_同志主持，进行了调解。双方本着兼顾国家、集体利益，有利于生产，有利于团结的精神，互谦互让，达成以下协议：
1._县_镇水泥厂不附条件将争议的“奔马牌”电动机一台返还国营_机床厂。
2.国营_机床厂从19_年4月1日起将该电动机提供给_县_镇水泥厂使用。使用期限为三年(19_年4月1日至19_年4月1日)。
3.在使用期间内，_镇水泥厂负责保养、维修该电动机，并每月付给国营_机床厂电动机使用折旧费_元，租金_×元，合计_×元。该款通过银行托收，每月月底结清。
4._地区工业局在19_年4月1日之前负责向_镇水泥厂提供_×马力电动机一台。等新电机购到后，_镇水泥厂即以新电机无偿返还国营_机床厂。_机床厂则将原“奔马牌”电动机产权正式移交_镇水泥厂。
5.19_年4月1日以前_镇水泥厂使用电动机的一切应支付的费用，_机床厂不再追究。但若至19_年4月1日_镇水泥厂尚不能履行本协议第四项时，_机床厂有权向_镇水泥厂追索19_年4月1日到19_年4月1日期间的电动机所用租金(每月仍以_×元计算)并追付法定利息。
以上协议如无不当，请法院予以承认。
国营_机床厂(盖章)。
法人代理人：张_。
_县_镇水泥厂(盖章)。
法定代表人：林_。
_地区工业局(盖章)。
法定代表人：
19_年×月_日。
附：本书一式四份，送交法院一份，双方当事人各执一份，地区工业局存一份。
调解不成协议书格式篇六
甲方： (用人单位)
乙方(劳动者)： ， 年 月 日出生，身份证号：
地址： 职务：
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议内容：
一、甲方于 年 月 日与乙方 协议约定, 针对乙方在甲方因工所受的伤残的赔偿事宜达成协议,总计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用,合计人民币： 元整;以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。
二、甲、乙双方签订本协议后，甲方为乙方立即支付补偿金额，并且不拖欠。
三、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;
四、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。
五、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议
六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。
甲方(签字)： 甲方(盖章)：
乙方(签字)： 乙方(盖章)：
签字时间： 年 月 日
甲方(发包方)：
乙方(承包方)：
鉴于：
1、甲乙双方于【 】年【 】月【 】日就 工程之承包事宜签署一《 合同》(合同编号为： );甲方为发包方，乙方为承包方，具体的约定详见该《 合同》之内容。
2、现由于客观原因，甲乙双方有意协商解除该《 合同》。
有鉴于此，甲乙双方经平等协商，达成如下一致：
一、甲乙双方认可：
1、甲乙双方于【 】年【 】月【 】日就 工程之承包事宜签署一《 合同》(合同编号为： )于本协议签署之日解除。
2、在本协议签署之前，甲乙双方就前述《 合同》在签署过程中、履行过程中、解除过程中所涉及的全部权利义务均处理完毕;任何一方均同意，不得就前述《 合同》的`签署、履行、解除事宜，以任何理由，追究对方的任何责任。
3、甲方就相关工程重新进行招标时，乙方仍可以参加投标，甲方不得以任何理由阻止乙方参加相关的投标活动。
二、其他
1、本协议经甲乙双方签署后生效。
2、本协议未尽事宜，甲乙双方可另行签署相关补充协议，补充协议与本协议具有同等的法律效力。
3、在履行本协议的过程中存在争议的，甲乙双方应协商解决，协商不成的，由合同履行地的人民法院管辖。
4、本协议一式二份，甲乙双方各持一份，具有同等的法律效力。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
调解不成协议书格式篇七
当事人双方姓名、性别、年龄、单位或住址，申请人：_×，男，19_年×月×日出生，汉，现住_市_区_镇_村×组。
职业：___。
被申请人：__，男，19_年×月×日出生，汉，现住_区_镇_村×组。职业：__。
纠纷简要情况：200_年_月_日晚_时左右，_________,并因此花去医疗费共计_余元。双方在多次交涉未果的情况下，向__提出申请,要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：1)由_承担所有的医疗费用;2)_一次性补偿_误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计__元;3)_与_即日起终止一切关系，以后如有其他后果皆于双方无关。
履行协议的方式、地点、期限：
本协议签定之时，由_一次性支付给申请人_现金__元。
在20_年_月_日前,由_为_付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章)、
调解员(签名)年月日
调解不成协议书格式篇八
甲方(公司)：
乙方：(员工)
兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。
一、对于之违纪事宜，甲方已经充分理解到自己的做法确实给乙方造成了不良影响，甲方对此向乙方表示歉意，对乙方因此解除劳动关系之决定不再持有异议。
二、考虑到甲方在乙方工作期间的实际情况，及目前的实际处境，乙方经研究决定向甲方支付一次性补助金，金额为人民币两万元整;乙方支付甲方之补助费用，已经充分考虑了甲方的实际情况，并本着以人为本的原则，充分体现乙方对甲方的人文关怀，而做出的一次性补助。
三、本协议书签订后，甲方须在三日内向区劳动争议仲裁委员会对双方间的劳动争议案件提出撤回申请，并向乙方提供该仲裁委员会制作的撤回申请裁定文书，乙方在收到甲方提供的该裁定文书后当日支付一次性补助费用。
四、乙方将以工资形式支付甲方一次性补助费用，将该补助费用直接存入所代甲方开立的银行存折，甲方或者其代理人签收领取该存折后即视为乙方已经履行完毕支付义务。
五、甲方承诺自本协议履行完毕后，甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷，甲方承诺不得再以任何理由向乙方主张任何其他民事权利。
六、甲乙双方约定，双方均应积极履行完毕本协议第三条约定的事项，乙方应按约定向甲方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项，甲方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。
七、本协议自双方代理人签字之日起生效。
八、本协议一式四份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案二份。
甲方：乙方：
________年____月____日________年____月____日
调解不成协议书格式篇九
当事人基本情况： 人民调解委员会
袁大娇，女，71岁，汉族，农民，住址同上(系程峰之妻)，身份证号： 无
乙方当事人：_，女，49岁，汉族，农民，住址：浠水县绿杨乡土桥村六队，身份证号：
上列当事人于______年月日发生遗产纠纷，双方于 年 月 日请求我委调解，我委于 年月日开始对纠纷进行调解。调解前，我委已告诉各方当事人有关人民调解的性质、原则、效力和参与调解的权利、义务。经我委调解，各方当事人认同纠纷的简要事实情况如下：张某的丈夫程某因病于20_年3月去世，当时公婆健在，大女儿已经出嫁，二女儿毕业在家务农，夫妻共同财产为砖瓦房4间，家具一宗，粮食一宗。鉴于当地的风俗和家庭实际情况，当时并没有对程某的遗产进行分割。此后，张某为了晚年有所照应，决定改嫁。他公婆认为，张某改嫁应将四间房无偿留下。张某则认为，自己是程某的妻子，虽然改嫁，但是伺候丈夫和公婆那么多年，有权住在房子里，坚决不同意搬出去，双方矛盾激化。
经调解，各方当事人自愿达成以下协议：
1、张某当场付给两位老人现金5000元，作为老人继承份额的补偿;
2、张某付清补偿款5000元后4间钻瓦房及家具归张某所有，_夫妇_日内搬出该房屋。
调解不成协议书格式篇十
甲方：
乙方：
甲、乙双方因履行20xx年月日签订的《合同》而发生争议。现双方经过协商一致，同意将争议提交惠州商事调解中心按该中心现行有效的调解规则进行调解。
双方一致(可选择)：
1、选定先生/女士担任调解员。
2、委托调解中心代为指定调解员。
并同时确认如下事项(可选择)：
1、经调解达成和解协议后，双方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书，赋予其可强制执行的法律效力。
2、经调解未能达成和解协议的，双方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决，以及时有效地解决争议。
甲方(盖章)：乙方(盖章)：
代表(签字)：代表(签字)：
日期：20xx年x月xx日
调解不成协议书格式篇十一
柴__法定监护人：王__。
任__定监护人：任__。
尹__法定监护人：尹__。
王__法定监护人：王__。
杨__定监护人：杨__。
经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就20__年3月23日在学校发生的学生伤害事故，经地方公安派出所及校方多次调解，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币100000000元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方：(签字)乙方(签字)见证人：
年月日年月日年月日。
调解不成协议书格式篇十二
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：
申请人：陈某某，男，19__年×月×日出生，汉，现住杭州市余杭区__镇__村×组。
职业：拉丝厂操作工。
被申请人：郑某某，男，19__年×月×日出生，汉，现住杭州市余杭区__镇__村×组。
职业：拉丝厂经营者。
纠纷简要情况：20__年12月15日晚7时左右，陈某某在拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。经调解，自愿达成如下协议：
1)由郑某某承担所有的医疗费用;。
2)郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元;。
3)陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：
1)本协议签定之时，由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。
2)在20__年3月31日前,由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章)。
调解员(签名)。
调解不成协议书格式篇十三
乙方：＊＊＊＊之父
调解方：＊＊＊＊
最新人身伤害调解协议书模板
。＊＊＊、＊＊＊二人将＊＊＊鼻梁打伤。学校立即将＊＊＊送到医院检查治疗，并及时通知家长，后转至＊＊＊＊＊＊医院进行缝合手术。5月7日下第一文库网午，＊＊＊到＊＊＊＊＊＊医院住院治疗恢复，5月12日拆线，经医院检查，＊＊＊受伤部位恢复正常，需待日后进行伤疤整形手术，于5月15日出院。
经学校调解，＊＊＊家长、＊＊＊家长协商同意，达成如下协议：
一、 ＊＊＊受伤治疗住院期间全部医疗费用由＊＊＊家长承担，并已支付给＊＊＊家长。另外，＊＊＊家长一次性支付给＊＊＊家长一万三千元，作为今后＊＊＊祛除伤疤整形手术的全部费用以及补偿＊＊＊受伤住院治疗期间的生活费、误工费等所有费用。不论祛除伤疤费用多少均由＊＊＊家长全部负责。
二、 家长双方完全自愿，费用已全部结清，自本协议书签订之日起，双
方在＊＊＊受伤及后续祛除伤疤费用及产生的一切后果一事上不再相互追究责任，今后出现任何情况，均后果自负，与对方、学校无关。
三、 双方家长各自负责教育管理好自己的孩子，要求他们不得再纠缠，再出现问题，由当事家长完全负责，与学校无关。
四、 本协议一式三份，自签订之日起生效，双方家长、学校各执一份。
甲方：
乙方：
学校：
＊＊＊＊年＊月＊日
调解不成协议书格式篇十四
侵害人：x某某，男，汉族， 年 月日出生，住址：xxx
xx年xx月xx日下午，x某某因邻里纠纷与xx某某发生争执并在争执过程中造成xx某某右腿受伤。xx年xx月xx日，x某某因涉嫌故意伤害罪被xxx区公安局刑事拘留。
由于x某某的过错行为，已经给受害人xx某某造成了身体上的创伤和财产损失，对此，x某某深有悔意。现双方就本案的'赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以资双方共同信守：
1、x某某对自己的违法行为给xx某某造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求xx某某予以宽恕。
2、x某某一次性赔偿 x某某医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等财产损失合计人民币万元。
3、x某某应在本协议签订之日起日内付清上述赔偿款项。x某某付清上述赔偿款项后，双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止，梁某某也不再追究 x某某的民事责任。
4、x某某本着化解矛盾、邻里和睦的态度，对x某某的故意伤害行为给予谅解，同意并请求公关机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究x某某故意伤害的刑事责任。
5、本协议一式三份，由双方各执一份，呈交xx区公安局一份存档一份。
受害人： 签订时间： 年 月 日
侵害人： 签订时间： 年 月 日
调解不成协议书格式篇十五
编号：
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：
纠纷简要情况：
经调解，自愿达成如下协议：
履行协议的方式、地点、期限：
本协议一式 份，当事人、 人民调解委员会 各持一份。
当事人(签章)：
调解员 (签名):
年 月 日
甲方：
乙方：
甲、乙双方因履行200 年 月 日签订的《 合同》(或……协议书)而发生争议。现双方经过协商一致，同意将争议提交惠州商事调解中心按该中心现行有效的调解规则进行调解。
双方一致(可选择)：
1、选定 先生/女士担任调解员。
2、委托调解中心代为指定调解员。
并同时确认如下事项(可选择)：
1、经调解达成和解协议后，双方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书，赋予其可强制执行的'法律效力。
2、经调解未能达成和解协议的，双方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决，以及时有效地解决争议。
甲方(盖章)： 乙方(盖章)：
代表(签字)： 代表(签字)：
二00 年 月 日
(适用于双方没有调解协议的情况)
惠州商事调解中心：
我方已收到贵中心送来的申请人 就其因履行与我方于 年 月 日签订的 合同(或……协议书)而发生的争议向贵中心申请调解的材料。为此，我方确认：
一、我方同意将争议提交贵中心调解解决。
二、我方不同意将争议提交贵中心调解解决。
现我方：
1、选定 先生/女士担任调解员。
2、委托调解中心代为指定调解员。
并同时确认如下事项：(可选1项，也可选择2项)：
1、经调解达成和解协议后，我方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书，赋予其可强制执行的法律效力。
2、经调解未能达成和解协议的，我方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决。
被申请人(盖章)：
法定代表人(签字)：
二oo 年 月 日
调解不成协议书格式篇十六
甲方：陈--，身份证号：
乙方：李-，身份证号：
经双方协商一致，甲方于乙方就20--年5月30日晚，甲方等人砸毁乙方别克轿车一辆，致乙方经济受损赔偿事宜，本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方等人一次性包赔乙方车辆维修费共计人民币陆仟元整。
二、甲方等人履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何赔偿费用要求。
三、甲方等人履行赔偿义务后，乙方不再要求公安机关追究甲方等人的法律责任。
四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
六、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。
甲方代理人：__________乙方：__________
时间：__________时间：__________
证明人：__________
时间：__________
调解不成协议书格式篇十七
甲方：...年龄：xx住址：.....x身份证号码：..................
乙方：...年龄：xx住址：.....x身份证号码：..................
丙方：...
丁方：...
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合研究各方实际情景，就xxxx年月日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：
二、甲方于xxxx年月日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认；
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币元整（大写：万元）；方支付方垫付甲方的各种费用元（大写：万元），甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方（签字）...
乙方（签字）...
丙方：...
丁方：...
见证人（签字）...
签约日期：...x年x月x日
签约地点：........x。
调解不成协议书格式篇十八
乙方：
乙方地址：市(县)镇(乡) 村
乙方身份证号：
根据《合同法》和《土地管理法》以及相关的法律法规规定，经甲乙双方协商一致，并经乙方村委会证明。现就甲方建设用地范围内的地上青苗进行补偿。达成如下协议：
一、 经村委会证明乙方有权与甲方签订本协议。并且有权领取属于乙方所有权或管辖范围内的青苗补偿款。
二、 在甲方建设用地范围内，乙方享有补偿权利的全部内容如下：
以上青苗补偿款合计为(小写)： 元(大写)：人民币 元 乙方签字：
三、甲乙双方共同对甲方建设用地范围内应当补偿的内容和情况进行核实并予以公示。如果公示之后无人对乙方的权利人身份、补偿的数量、补偿的金额、乙方与甲方签订本协议的权利、乙方领取补偿款的权利等事项提出异议。则甲方将根据本协议约定的补偿金，自协议签订日起，一次性支付给乙方，乙方收到款项后不得以任何理由阻碍甲方施工。甲方不再支付任何款项给乙方。
四、协议实施后，地上所有物尽归甲方所有，由甲方进行处置，未经甲方书面同意，乙方不得对已补偿的青苗等物及区域内的土地再次进行种植和利用。
五、签署本协议时，乙方应当向甲方提供其作为补偿权利人的证明资料。包括身份证，家庭户口本，农村土地承包协议书等。
六、村委会作为本协议的见证方，对乙方的合法村民身份，被补偿青苗所有人的身份及补偿标准、数量、补偿金额发放等相关事宜，给予见证、监督、证明。
七、本协议如发生争议，甲乙双方应通过友好协商解决;协商不成可以向当地法院起诉。本协议自甲乙签订之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方(盖章)：乙方(盖章)： 见证人(盖章)：
甲方代表签字： 乙方代表签字： 见证人签字：
签订日期： 年 月日
调解不成协议书格式篇十九
受伤职工经认定工伤后，按《工伤保险条例》和《关于农民工参加工伤保险有关问题的通知》(鲁劳社201923号)有关规定享受工伤保险待遇。
协议书。
编号：(___)___调___号。
申请人：刘_________(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)。
被申请人：哈_______(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)。
纠纷简要情况：___年___月___日晚___时左右，申请人刘_______在被申请人哈_______开办的_______拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计_______余元。哈_______拒绝为其支付医疗费用。刘_______在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1.由哈_______承担所有的医疗费用_________元;。
2.刘_______与哈_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：
2.在_______年___月___日前,由哈_______为刘_______付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名)________。
调解员(签名)________。
_______年____月_____日。
(人民调解委员会印)。
甲方(用人单位)：
乙方(员工)：
甲乙双方当事人就于2019年*月**日上班时意外受伤一事，双方经过平等友好协商，就此次事宜达成如下协议：
1、除甲方已垫付的25000元医疗费外，甲方在年月日前向乙方一次性支付元(含治疗期间所产生的持号费、住院费、药费及交通费及经济补偿金、工伤待遇等)，乙方以后不得在以本次事故向甲方主张任何权利。
2、乙方承诺：对此次工伤事故不需要进行工伤鉴定，并认可本协议工伤待遇可能与实际的工伤待遇不一致的客观情况。
3、经乙方申请，依其意愿，甲方亦同意，本协议签订后，甲乙双方劳动关系终止。
4、乙方承诺：乙方不因劳动关系存在的任何问题主张权利。如乙方违反，则乙方需双倍返回甲方已支付的上述费用外，还需支付上述费用的双倍利息。
5、甲乙双方承诺：本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为，双方均是真实意思的表示。
6、本协议一式两份，双方各执壹份，自双方签字之日生效。
甲方：
乙方：
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