质量事故反思心得（优质16篇）

社会人际关系是指个体与他人之间在社会关系中的相互关系。结合案例和实例进行说明。以下是小编为大家整理的一些优秀的总结范文，供大家参考和学习。

质量事故反思心得篇一

质量事故是指在产品制造、服务提供及安全管理等过程中出现质量问题，导致人身伤亡或财产损失，造成社会恶劣影响的事件。虽然我们无法避免质量事故的发生，但我们可以通过反思和总结，从中吸取教训，提高自身质量管理水平，以避免同样的事故再次发生。

质量事故的发生原因主要是人为因素和非人为因素。其中人为因素包括人员素质、工作流程、管理等方面；非人为因素包括环境因素、设备因素等。针对这些原因，我们需要认真分析问题的根本原因，进而采取针对性的措施，使质量事故不再发生。

质量事故中的教训总结主要围绕着“质量第一”、“安全管理”等方面展开。我们需要重视产品安全和质量问题，不断提升产品质量和服务品质；加强安全管理，制定科学的制度和管理流程，提高员工安全意识、加强设施设备维护，以确保工作环境的安全。

四、提高质量管理水平，预防质量事故。

为了避免质量事故的发生，我们需要在日常工作中加强质量管理。同时制定相关的培训计划，加强员工的安全意识，提高员工的素质，完善质量管理体系，严格执行质量标准和流程，同时制定相应的应急措施，以便在质量事故发生时能够及时处理。

五、结论。

质量事故是企业不愿意看到的事情，但它却往往揭示了企业的管理弱点和不足之处。通过对质量事故的反思和总结，企业可以找到问题的症结所在，进而采取针对性的管理措施，提高产品的质量和安全性。只有不断地追求质量，才能让企业赢得长远的发展和持续的市场竞争力。

质量事故反思心得篇二

一、对于目前安全质量存在的问题反思  1、管理理念和思想认识上存在的不足 

2、组织机构建设和管理办法上的不足 

3、在培训和教育上的不足 

4、风险管理和地质灾害、防洪方面的不足 

5、现场管理上的不足之处 

6、队伍管理上存在的不足 

二、针对目前面临的安全质量形势和不足，建议从以下几个方面作为重点来抓： 

1、进一步加强学习和培训 

2、规范施工现场管理 

3、强化施工组织设计 

4、落实施工安全责任 

5、隧道施工做好超前地质预报工作 

6、加强监控量测工作 

总之，我将继续深刻领会中国中铁李董事长“五个必须”要求，集团公司张总经理“四个务必”精神，吸取经验教训，建立长期有效的深反思、细检查、大整改，抓源头、抓工程、抓细节，树立“不留遗憾、不当罪人、建不朽工程”的安全质量意识，切实采取强有力的措施，帮助解决京福客运专线工程安全质量隐患。从我做起保持实实在在的工作作风和严谨的工作标准，良好的工作姿态。从现在开始，认真做起，必须高标准，严要求，将我们的项目管理再提高一个台阶，打造真正能够体现中国中铁隧道精神面貌的优质工程，为公司年度目标实现做出自己应有的贡献。

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质量事故反思心得篇三

这次质量事故的主要原因就是岗位工没有把好质量关，知道自己的错误后隐瞒自己的错误，让质量事故更进一步的扩大化。

1、要实事求是的对待自己的工作，当有什么异常情况及时向作业长汇报。当出现错误不要隐瞒实情，不要一错再错。让失误控制到最小化。不至于给公司造成很大的损失。

2、认真对待自己的工作，绝对不能存在侥幸心理，得过且过。

3、在工作过程中做到严格把好质量关，比如挂标牌的时候，认真关注每一包盘卷的质量，如有问题及时汇报给作业长。

4、作为称重岗位的一名普通的岗位工来说，应该把每一包盘卷的标牌的所有信息，都要核对准确无误后才可以悬挂标牌，每包盘卷的标牌如同它的身份证一样。一定要做到准确无误。。

通过对这次质量事故的学习，让我对质量有了一个新的认识，意识上更有所提高。所谓质量观，是生活工作中我们每一个人对质量的认识和对质量问题的观点。它决定了我们质量态度和行为的价值取向。落后的质量观必然产生消极的质量态度，和不适宜的质量行为，从而制约产品质量的提高，甚至导致产品质量下降；而先进科学的质量观，必然会使我们的质量提高一个台阶！

希望通过学习，让我们的质量意识，质量观，从不同程度上都有所提高。要引以为戒。做好自己的本质工作。

质量事故反思心得篇四

质量事故是一件让人不愉快的事情，它会严重损害企业的信誉和形象，甚至会对人们的生命和财产安全带来不可逆的影响。对于一个企业来说，谨防质量事故，是维护自身利益和稳定市场的必要手段。然而，有时候，即便我们已经尽力避免，质量事故还是会发生。那么，在事故发生后，反思和汲取教训，将会是未来更好地规避风险的关键。本文将从多个角度出发，探讨质量事故反思的一些体会和建议。

第二段：事故分析。

一起质量事故的发生，往往具有多个原因和诱因。在事故发生后，我们首先需要的是迅速组织一支专业的分析团队，尽可能找出原因和可能的预警信号。我们要重视事故信息的统计和分析，了解到该事故所涉及的相关数据，深入挖掘潜在的故障来源，形成一份详细的分析报告，为未来风险控制提供参考和依据。

第三段：责任追究。

对于质量事故的发生，必须要深入追究责任。这也是对企业持续经营和其它相关方利益保障的必要步骤。在分析事故原因的同时，重点向责任方追究责任，进行必要的处罚，并对企业日常管理中隐含的问题进行整改，确保自身制度和流程的完善，提高管理效率和团队合作能力。

第四段：安全意识。

质量事故的反思，也是对企业员工安全意识的培养和提升的好机会。在分析事故的过程中，我们可以从中查出表面和深层次的教训，受到触动的不只是我们的工作流程和操作习惯，更是我们日常的知识和安全意识。在生产过程中，每个人都应该认识到自己的职责和对他人的影响，削弱灾难的可能性。

第五段：风险控制。

另一方面，事故反思也可以全面提醒企业，调动各方面资源，提升风险控制能力。此时，企业要关注案例分析和深思，透彻分析风险来源，完善内部制度和执行力度，更好地实现经营目标。我们可以将质量事故反思这一经历视为是对企业的价值和品牌声誉的重要检验，从中找出问题，对自己的日常工作进行改进。

总结。

质量事故反思，不仅是对企业的提醒和监管，也是对职业素养的发掘和提升，是企业发展的重要标志。我们需要认真面对质量事故，进行彻底分析和反思，发现问题，制定方案，提出改进建议，确保市场稳定和安全运营。这是对企业团队融合力和战斗力提升的考验，也是促进团队成长和企业变革的机遇。

质量事故反思心得篇五

立于不败之地，就必须高度重视提高产品(服务)质量，否则，将会被市场无情淘汰。因此，注重提高产品质量是一个现代成功企业发展的必由之路。

这次质量事故的主要原因就是岗位工没有把好质量关，而且知道自己的错误后隐瞒自己的错误，让质量事故更进一步的扩大化。

像这样的事情,细想一下,作为我们称重的一名普通岗位工来说，我们要从自身做起，严格要求自己，做到实事求是的去对待自己的工作，提高自己的质量意识。具体说来要注意一下几条：

1.首先要实事求是的对待自己的工作，当有什么异常情况及时向作业长汇报。当出现错误不要隐瞒实情，不要一错再错。让失误控制到最小化。不至于给公司造成很大的损失。

2.认真对待自己的工作，绝对不能存在侥幸心理，得过且过。

3.在工作过程中做到严格把好质量关，比如挂标牌的时候，认真关注每一包盘卷的质量，如有问题及时汇报给作业长。

4.作为称重岗位的一名普通的岗位工来说，应该把每一包盘卷的标牌的所有信息，都要核对准确无误后才可以悬挂标牌，每包盘卷的标牌如同它的身份证一样。所以一定要做到准确无误。

有时缺陷虽小,但往往造成大的事故.如美国挑战者号航天飞机失事的原因在于一块不起眼的塑料泡沫存在质量问题.所以在现实社会中,大到一个企业,一个国家,小到我们每一个人,都必须去积极的改变我们的质量观,当我们社会中每一个人都拥有一个健康正确的质量观时,我们的社会更加的繁荣更加的和谐.生活中保护自己,从而把握好我们的质量关,生活中我们要奉献自己,从而我们要拥有好正确的质量观!

通过对这次质量事故的学习，让我对质量有了一个新的认识，意识上更有所提高。所谓质量观,是生活工作中我们每一个人对质量的认识和对质量问题的观点。它决定了我们质量态度和行为的价值取向。落后的质量观必然产生消极的质量态度,和不适宜的质量行为,从而制约产品质量的提高,甚至导致产品质量下降;而先进科学的质量观,必然会使我们的质量提高一个台阶!

希望通过学习，让我们的质量意识，质量观，从不同程度上都有所提高。要引以为戒。做好自己的本质工作。

质量事故反思心得篇六

质量的好坏关系到一个企业的长期发展问题。对于分析质量事故，能够有效的提出预防措施。今天本站小编为大家精心整理了质量事故反思

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几年前，我在一家制药公司担任质量负责人。对公司发生的一起药品生产质量事故，我至今记忆犹新。

当时，公司生产部为加快生产进度，在洁净厂房和生产设备清洁消毒不彻底、尚未拿到质量部出具的环境卫生监测报告且未取得qa清场合格放行的情况下投料生产，导致产出的一批头孢拉丁颗粒微生物限度超标。

事故发生后，公司召集相关部门人员商讨对策。我提出，由于头孢拉丁受光照、温度、湿度、水分等影响极易遭到破坏，采取任何灭菌措施都无济于事。但为了减少损失，公司还是决定把这批物料运到北京进行辐射灭菌。事与愿违，经辐射灭菌后，这批物料颗粒外观发生显著变化，公司质量部在进行稳定性考察后得出结论——物料必须销毁。这次事故给公司造成直接经济损失数十万元。

如今，我仍在药品生产企业从事质量管理工作，也经常会反思当年那起药品生产质量事故的教训。

由于各种各样的原因，现在国内部分药品生产企业把gmp文件只当作一种形式，一旦通过认证，便将文件束之高阁，gmp执行不力，直接导致岗位操作的随意，给药品质量控制带来了较大隐患。

“药品质量是生产出来的，而不是检验出来的”。这就是说，在药品生产过程中，单靠事后把关必然会增加质量风险，给企业造成不可挽回的经济损失，甚至影响到公众用药安全。因此，gmp管理的重心应由产品最终检验转移到“预防为主”上来。在此，我想提醒同行们，在实施gmp过程中一定要加强各种操作规程和管理规程的培训，严格执行各种gmp文件。尤其是影响药品质量的关键物料、关键工序，必须严格执行相应的放行规程，决不能为加快生产进度而违反规定。要做到不合格的物料不得进厂;不合格的中间产品不得流入下道工序;清场或清洁不彻底的生产设备不得投入使用;待验或监测不合格的生产环境区域不得投料生产;未经qa放行的任何工序不得继续;不合格成品不得出厂。

新修订的药品gmp今年就要发布施行了，其内容与原版相比有较大变化，对药品生产企业的硬件、软件都提出了更高要求。作为企业，要始终如一地严格执行。只有这样，才能从根本上控制药品质量风险，对公众健康负责、对企业自身负责，生产出质量合格的药品。

立于不败之地，就必须高度重视提高产品(服务)质量，否则，将会被市场无情淘汰。因此，注重提高产品质量是一个现代成功企业发展的必由之路。

这次质量事故的主要原因就是岗位工没有把好质量关，而且知道自己的错误后隐瞒自己的错误，让质量事故更进一步的扩大化。

像这样的事情,细想一下,作为我们称重的一名普通岗位工来说，我们要从自身做起，严格要求自己，做到实事求是的去对待自己的工作，提高自己的质量意识。具体说来要注意一下几条：

1.首先要实事求是的对待自己的工作，当有什么异常情况及时向作业长汇报。当出现错误不要隐瞒实情，不要一错再错。让失误控制到最小化。不至于给公司造成很大的损失。

2.认真对待自己的工作，绝对不能存在侥幸心理，得过且过。

3.在工作过程中做到严格把好质量关，比如挂标牌的时候，认真关注每一包盘卷的质量，如有问题及时汇报给作业长。

4.作为称重岗位的一名普通的岗位工来说，应该把每一包盘卷的标牌的所有信息，都要核对准确无误后才可以悬挂标牌，每包盘卷的标牌如同它的身份证一样。所以一定要做到准确无误。

有时缺陷虽小,但往往造成大的事故.如美国挑战者号航天飞机失事的原因在于一块不起眼的塑料泡沫存在质量问题.所以在现实社会中,大到一个企业,一个国家,小到我们每一个人,都必须去积极的改变我们的质量观,当我们社会中每一个人都拥有一个健康正确的质量观时,我们的社会更加的繁荣更加的和谐. 生活中保护自己,从而把握好我们的质量关,生活中我们要奉献自己,从而我们要拥有好正确的质量观!

通过对这次质量事故的学习，让我对质量有了一个新的认识，意识上更有所提高。所谓质量观,是生活工作中我们每一个人对质量的认识和对质量问题的观点。它决定了我们质量态度和行为的价值取向。落后的质量观必然产生消极的质量态度,和不适宜的质量行为,从而制约产品质量的提高,甚至导致产品质量下降;而先进科学的质量观,必然会使我们的质量提高一个台阶!

希望通过学习，让我们的质量意识，质量观，从不同程度上都有所提高。要引以为戒。做好自己的本质工作。

集团公司施工生产会议召开后，三公司在第二天迅速召开大会，全面传达集团公司会议精神。通过一整天的听和看，我作为施工一线的管理者，内心受到了深深的触动，在中国铁路迅猛发展的今天，同行业的竞争也日益激烈，在国家经济扩大内需的大舞台上，落后就注定失败，失败就关系着企业的生存和发展。

作为三公司的一名员工，我也深感我们的管理确实也存在一些不足和漏洞，诸多事故案例最具说服力。听了领导罗列的一些安全、质量事故，心里是又气又恨，公司的兴衰直接关系到每位职工的切身利益。有句古话说的好“天下兴亡，匹夫有责”，如果我们每位领工人员都有很强的责任心，每位职工都有一丝不苟的敬业精神，我想这些事故的发生是可以避免的。分析起来有诸多原因，但最终我认为还是归纳到管理上，如果管理者使每个人都对安全、关键部位的质量都有深刻的认识;如果分工时按其所能，合理分配;如果超前预想、准备充分、关键部位卡死;如果奖罚分明、真正和经济利益挂钩，不计较个人的得失;如果大家凝聚一心……这些事故会烟灰云灭。

“不打无把握之仗”，管理者分工要因人而已，应根据职工个人的能力安排其作业内容，做到人员安排下去自己放心，关键危险源自己现场卡控，或者给带工者重点强调，早点名制度逐步落实到每位参与施工人员。在京九线商丘段我队职工胡克竣姚志刚带领放线各架设了120多公里承力索及导线，且架线进度也很理想，也没出现一起锚段放错或线放断及杂点的现象，还有杜德平一直在队上挖坑、打基储整杆，也未出现一起挖破电缆事故。对民工队的分工也同样道理，需要民工队补充时要择优使用，没有单独施工能力的队伍绝不能大包其工程，我们目前给民工队的分包其实就是工费的分包，并不是说给他们一划区段就不管了，其实民工队伍也是我们管理不可缺少的一部分，并且还要对其严格控制，在商丘我是这样管理的：民工队里经我们实践考核确实具备代工能力的就让其带工，以减少职工不足的压力;对不具备单独作业能力的民工队伍绝不能放开施工。

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质量事故反思心得篇七

香港以一刷厂发生安全事故，印刷工右臂遭滚筒齐肩扯断痛呼奔跑留恐怖血路。

劳工处与机电署人员到场调查，发现该印刷机的.开关电掣没有保护罩，不排除有人误触电掣，令印刷机突然开动肇祸。

断臂工人冼贵华，51岁，与妻儿同住，长子刚投身社会工作，幼女读大学。冼是是家中的经济支柱，五年前受聘在黄竹坑道一家印刷厂，负责保养维修工程。肇祸印刷机长10英尺(1英尺=30.48厘米)、阔5英尺、高6英尺，滚筒则长约9英尺，外有保护铁丝网，但位在左边机身的电掣没有保护罩。

由于伤者的右肩伤口太大，大量失血，被送抵医院时已陷半昏迷状态，须实时送入手术室抢救。家人接报赶至了解情况，据医护人员透露，伤者的右肩伤口和断臂都受严重创伤，目前未适宜接驳断臂，家人担心冼的伤势，恐失去右臂永久伤残，忧心如焚。

工业伤亡权益会总干事陈锦康认为事故严重，昨已去信劳工处要求彻查事件，并公开调查报告，避免业界再有同类意外发生。他指出，机器所有危险部位都应设有保护罩，加油或维修前应先切断电源，防止机器突然开动出事。

合理的操作程序可以避免事故发生，希望印企多开展这方面的教育工作，提高警惕意识，防患于未然。

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质量事故反思心得篇八

3、在培训和教育上的不足 

4、风险管理和地质灾害、防洪方面的不足 

5、现场管理上的不足之处 

6、队伍管理上存在的不足 

二、针对目前面临的安全质量形势和不足，建议从以下几个方面作为重点来抓： 

1、进一步加强学习和培训 

2、规范施工现场管理 

3、强化施工组织设计 

4、落实施工安全责任 

5、隧道施工做好超前地质预报工作 

6、加强监控量测工作 

总之，我将继续深刻领会中国中铁李董事长“五个必须”要求，集团公司张总经理“四个务必”精神，吸取经验教训，建立长期有效的深反思、细检查、大整改，抓源头、抓工程、抓细节，树立“不留遗憾、不当罪人、建不朽工程”的安全质量意识，切实采取强有力的措施，帮助解决京福客运专线工程安全质量隐患。从我做起保持实实在在的工作作风和严谨的工作标准，良好的工作姿态。从现在开始，认真做起，必须高标准，严要求，将我们的项目管理再提高一个台阶，打造真正能够体现中国中铁隧道精神面貌的优质工程，为公司年度目标实现做出自己应有的贡献。

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质量事故反思心得篇九

19××年××月××日××时，我公司铜录山矿副井发生一起井筒装备破坏事故。损坏摇台和摇台托梁各一、木质罐道三跟、钢质罐道二根、马头门门框立柱一根、矿车一辆，罐笼的两根立柱变形，停产××个小时。

一、事故的经过

当日中班××时左右，罐笼从井口降落－××米中段，出空车一端的一名推车工关闭罐内铁轨上的阻车器后，立即去空车场汇集空车。这以后，另一端上重车的推车工，将两重车推入罐笼内，关闭铁轨阻车器后发出提升信号。当罐笼提升至－××米中段时，卷扬工听到井筒内一声巨响，并见电流表指针摆动幅度大，于是立即紧急刹车，罐笼停在－××米位置。

现在检查发现，与罐笼出空车方面对应的井壁上，从－××米至－××米这一段，呈一铅垂线留有断断续续的擦痕，每段擦痕的长度均匀为×米左右；被抛入－××米中段码头门内的摇台托梁底面，留有间距为××毫米的两处撞痕；罐笼内的两辆矿车全部脱轨，其中出空车端的一辆矿车卡在罐笼与井壁间。

二、事故分析

经事故调查、核实材料、掌握事故实情情况后，由公司生产经理召开事故分析会，按“三不放过”原则分析，一致认为：

1. 据井壁上断断续续的擦痕来分析，罐笼内出空车一端的铁轨阻车器被打开是造成事故的直接原因。由于阻车器被打开，矿车在罐笼内来回滚动并与井壁摩擦，留下断断续续的擦痕。

2. 当罐笼降至－××米时，由于摇台及其托梁阻塞了罐笼与井壁的空隙，滑出罐笼的矿车与托梁地面相撞，留下间距与矿车斗宽度相等的两处撞痕。

3. 当矿车冲击摇台及其托梁的瞬间，罐笼因受力不平衡而倾斜，使钢、木罐道受破坏，罐笼自身亦变形。

4. 这是一次责任事故。岗位责任制规定：罐笼内出空车一端的`阻车器由推空车的人员负责开、闭。由于操作人员离岗，没有目的送罐笼离开，所以亦未检查阻车器是否确实关闭后是否又被打开。

三、改进措施

1. 劳动纪律松弛和管理混乱是发生竖井提升事故的一个重要原因。要在企业内部组织一定人力对各岗位进行抽查并与经济挂钩，还要坚持经常性的正面教育，通过安全活动日、班前后将规章制度的内容对职工进行反复的宣传教育。

2. 罐笼内的阻车器，普遍使用的有装在罐壁上和铁轨上的两种，均为手动式。前者较可靠，但影响罐笼的有效空间，并要求使用同一类型的矿车，使用范围有限，应当在铁轨阻车器上增设一种操作方便的简易制动装置，使阻车器关闭后不会被矿车撞开。

3. 负责矿车进、出罐笼的人员，处在淋水较多的马头门与罐笼之间操作，其心理状态有一种不安全感。加之操作较高，极易造成错误动作。所以，安全操作规程要求负责矿车进、出罐的人员和信号目送、目接罐笼，须认真执行。

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质量事故反思心得篇十

通过对公司这些质量案例学习，我深刻意识到质量控制对工程进度和公司效益的重要性。“前事不忘后事之师”，我们要充分吸取这些事故当事人的教训，端正自己工作态度，为以后质量控制积累经验。下面我就各个案例进行事故总结一下心得，为以后的工作积累经验。

由于项目现场忙的时候，严格按着工艺流程步骤操作，我们常常会觉得有些来回麻烦或是死板，就不按规程制度或工艺流程执行，擅自将几项操作内容自行合并操作。其实，这样做是存在严重质量隐患的，要深刻意识到这样做可能带来的不良后果和影响，不要图一时方便，为风机质量留下祸根。我们要做的是，不管什么情况下，项目人员都应协同合作，做好调试记录，严格按照调试流程和注意事项进行调试，这样才能避免类似事故的发生。

另外，我深刻意识到保质保量完成每个工艺环节对于确保风机质量的重要性，在以后工作中要杜绝“省了这么小的事儿没什么”的心理。要深知每个工艺环节都有它存在的必要性，不要因为自己不懂其中的原理，就忽略其重要性，切莫让自己的“无知”铸成大错。就拿螺栓未涂固体润滑膏事件来说，在给螺栓打力矩时，由于没有按要求涂抹固体润滑膏，就会造成螺纹旋合处的动摩擦因数过大，那么我们在打完力矩后，螺栓预紧力是达不到设计要求的。这样，塔架安装质量也就大打折扣，还很有可能引发安全事故。因此说，每道工序都有它存在的实际意义，我们在工作中要做的，就是学习和理解工艺流程中每个环节的理论意义，只有真正懂得了为什么这么做，才能真正主动严格按着工艺流程走，更好的完成每道工序，确保风机质量。

此外，我们可以看到，并不是所有的施工方人员都能按着我方的要求和指导完成安装的，那么，我方项目人员对施工方人员的有效监控，对确保工程质量就起到至关重要的作用。所以在安装指挥工作中，项目人员要认真监控每一个施工环节，不留死角。只有这样才能避免因施工方人员工作不到位，而引发设备损坏的案例，避免公司财产损失时。

项目人员协同合作好了，保质保量完成了每道工序，才能确保风机质量，避免类似质量事故的而发生。

质量事故反思心得篇十一

通过对《关于南昌分公司供胜利油田ap—p5质量问题的调查报告》的学习，作为一名质管人员，自己深刻认识到此次质量事故不仅从经济上给公司造成损失，更从信誉上给公司造成损害，而究其原因质管系统实有不可推卸的责任。质检作为产品流入市场前的最后一道关口，本应严格把关，但是在本次事故中由于个别员工责任心不强，麻痹疏忽，检测侥幸心理滋生，导致不合格品流入市场，给公司造成不良影响。虽然事故调查已经告一段落，公司也对相关责任人给予了相应处理，但事故所暴露出的问题及带来的教训需要每一名质管人员谨记，在今后的学习工作中为杜绝类似事件的再发生，保证质量管理工作有序，我们该做到：

顾客满意是企业宗旨，而好的质管就是保证客户满意的重要条件。本次事件中暴露出的个别人员麻痹大意，对检验工作更是敷衍了事，编造检测数据，导致了不合格品流入市场，为公司带来损失。为避免类似事件，应加大对员工的质量观念及法治教育，强化责任意识，良好的责任心不仅是对公司更是对自己的负责，要求每个质管人员按标准、按规定、按程式准确操作，同时过程中要求每个员工相互监督，出具检测结果时更应实事求是，保证数据的真实可追溯。

本次事件中，暴露出员工们的'检测技术及异常处理的掌握不到位。为避免类似事情的重复发生，首先在日常的学习工作中，应定期组织对检测理论及实验操作的学习和培训，强化对实验设备仪器的认识与操作，特别是加强对于设备异常的处理技能的培训，保证能够及时有效的解决异常问题。其次，对于精密仪器不应仅让一人会操作，应至少保证两人会使用会处理异常，避免“将鸡蛋放入一个篮子”，避免人为故意带来的影响，便于及时发现并解决问题。最后，应定期对相关仪器进行检定校正，及时发现设备问题，及时校正、维修或更换，条件允许时保证备用设备，保障检测手段的符合性。

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因此总部应加强对于分公司的督导力度，增加业务指导频数，及时与分公司沟通，及时了解各分公司需要解决的问题，及时解决。此外，落实员工的。岗位责任制，加强对员工业务工作的监督，完善奖惩制度，并将其纳入绩效考评。

作为一名质管人，通过这次质量事故，应明白：手中的样品检验不仅关乎自己的工作更关乎公司大集体的生存与发展，明白自身所担负的重任，加强自身提高在检验过程中精益求精，实事求是，这样才能最大程度的保证客户满意，让自己及公司的发展更美好。

质量事故反思心得篇十二

全球500强有20家制药企业，中国企业占29家，其中没有一家是中国药企。据统计，医药最发达的美国拥有药品生产企业200多家，而我国则是4000多家。制药老大辉瑞公司销售额超过了中国几千家药企的总和。不仅如此，中国药品食品行业进入一个多事之秋。中国药品产业结构不尽合理，“多、小、散、乱”的企业结构没有改变，低水平重复生产现象严重。医学界流传着这样一句话：“美国枪支容易买到，抗生素很难买到；而中国抗生素容易买到，枪支很难买到。”这从一个方面折射出了我国药品市场的管理现状。药品市场秩序的混乱局面尚未根本好转，企业法律意识、质量意识、自律意识不强。一个企业药品在市场出现药品不良事件，即使产品质量没问题，重拾市场信心也是非常困难的。

2014年9月，当全国人民和全世界人民沉浸在完美奥运的喜悦时，国务院新闻办于9月13日下午6时举行新闻发布会，卫生部、质检总局和河北省负责人通报三鹿婴幼儿奶粉安全事故。三鹿事件，震惊世界。

2014年,三鹿销售额达103亿元,已引入外资的三鹿下一步上市没有了悬念,可就在巅峰时刻,灭顶之灾逼近三鹿。

就在2014年12月,三鹿集团最早收到了消费者投诉,反映有部分婴幼儿食用该集团生产的婴幼儿系列奶粉后尿液中出现红色沉淀物等症状。此时,离2014年9月毒奶事件曝光尚有十个月。三鹿集团董事长的田文华5月中旬第一次得知此事,5月12日成立以她为组长的质量问题排查小组,王玉良负责技术攻关小组。一批硕士博士对磺胺类、氨基酸、嘌呤等可能引起尿液结晶的元素进行检验排查,但检验均合格。此后,三鹿与消费者共同委托多个省级和国家级检测中心,“但非常可惜的是,这些送检的产品,全都被认定为合格产品”。权威机构“失灵”的一个客观背景是,“三聚氰胺”当时并未列入国家规定的对奶制品必须检测的名单中,也没有此项检测标准,此项国家标准直至2014年10月7日才出台。直到7月24日三鹿将16批次婴幼儿奶粉送河北省出入境检验检疫局检验检疫技术中心进行检测,并提醒技术人员,专门检测三聚氰胺指标。

三鹿的三聚氰胺“元凶”叫张玉军,河北曲周县农民。他在2014年初开始销售含三聚氰胺的“蛋白粉”获利,在十个月中生产含有三聚氰胺的“蛋白粉”775.6吨,以每吨8000元至12000元不等的价格出售,累计销售600余吨,销售金额高达683万余元。张玉军生产的七百多吨“三聚氰胺”只有15％进入石家庄周边并流入三鹿,其余的销售到了张家口等地。而在那些地方,三鹿都不收奶,而是流向了其它奶业巨头。

随后几天,三鹿集团的质检中心研制出了检测三聚氰胺的方法,为了保密,三鹿集团还委托杭志奇的妻子代买相关检测三聚氰胺设备,培训人员也未被告知三聚氰胺具体名字。三鹿采取了一系列措施防止事态恶化,立即封库,严禁库存中的婴儿奶粉流入市场；同时通知经销商,以不含三聚氰胺产品替代市场上的问题婴儿奶粉；派出四百多名检测人员到各收奶站,以“人盯奶站”的方式监督各奶站,确保原奶质量。8月2日停产后,三鹿随即购买针对三聚氰胺的测试剂和检测设备,至8月6日找到检测三聚氰胺方法后,才恢复了婴幼儿奶粉的生产。而此后开始生产的婴儿奶粉,经检测不含三聚氰胺,不过含有三聚氰胺的液态奶产品并未停产,依然源源不断地流入市场。

三鹿曾多次向政府报告内情。发现三聚氰胺真-相后,田文华分别在8月2日和8月29日向石家庄市政府作了两次书面汇报。三鹿在几千字的书面报告中大篇幅如实告知了政府奶粉被三聚氰胺污染的情况。同时“恳求市政府出面,请有关职能部门迅速查办这些投放‘三聚氰胺’的不法奶户和奶站经营者”。8月29日的书面报告显示,26天来,三鹿的一切行动都在“按照政府指示”,包括暗中召回策略等。长达一个月时间,石家庄市政府并未对三鹿集团作出公开召回产品、停止生产处理,也未向上报告,违反了有关重大食品安全事故报告规定。

此后,外资方恒天然公司不愿隐瞒真-相,遂把此事报告给中国有关部门,才揭开盖子。

三鹿事件中,从3月有消费者投诉剧增,到9月13日启动国家重大食品安全事故i级响应机制处置三鹿事件,延误近半年,错过了最佳时机,波及更多患儿。造成毒奶恶果的另一原因,是三鹿使用各种手段阻止媒体报道真-相。8月2日三鹿向石家庄政府的书面报告中,三鹿恳请政府“加强对媒体的管控和协调,给企业召回问题产品创造一个良好环境,避免宣传炒作此事给社会造成一系列负面影响”。8月29日,三鹿向石家庄政府书面汇报中再次将“有效控制媒体报道”列为首要担忧事项,报告请求政府“制止媒体宣传炒作,避免给消费者带来恐慌,给乳品市场带来震动,给整个行业发展带来一系列负面影响”。

三鹿5月成立的不仅有技术攻关小组,另两位副总蔡树维和张振岭还负责另两个小组。蔡树维主要负责处理消费者事务,而张振岭负责处理媒体事务。张振岭在证词中称,湖南、湖北反映问题较多,田文华要求其做好媒体工作。他的证词还透露,三鹿通过投放广告,不让媒体关于此事的报道见诸报端；蔡树维则主要安抚消费者让他们“不要到媒体上闹了”。“媒体工作小组昼夜运行,发现信息及时处理,现事态比较平稳。”8月29日,三鹿向政府汇报材料称。

三鹿的自信也许来源于成功的危机公关史。2004年4月,在安徽阜阳大头婴“问题奶粉”中,三鹿位列其中。当时三鹿集团成立了“危机公关小组”,由董事长田文华挂帅,副经理蔡树维远赴阜阳斡旋,结果成功公关,三鹿当年还因此曾被评为“中国最佳危机公关企业”。但当时的田文华可能没有想到,正是这四年前的成功造成了四年后致命的失败。（本文选自南方周末）

三鹿的三聚氰胺“元凶”：张玉军犯以危险方法危害公共安全罪，判处死刑，剥夺政治权利终身；被告人耿金平犯生产、销售有毒食品罪，被判处死刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产。被告单位石家庄三鹿集团股份有限公司犯生产、销售伪劣产品罪，判处罚金人民币4937．4822万元；被告人田文华犯生产、销售伪劣产品罪，判处无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处罚金人民币2468．7411万元；田文华说：“我身为企业的主要领导人，应当承担主要责任，我愿接受法律对我的一切惩罚，如果因为我的惩罚，换回消费者，特别是婴幼儿的健康，家属的原谅，换回国家在管理国内造成的负面影响，再重的刑法，我也甘心情愿。”

三鹿集团的前身是始建于1956年的“幸福乳业合作社”。现已发展成为全国知名的大型乳品集团，连续6年入选中国企业500强，配方奶粉产销量连续15年位居全国同行业第一位，酸牛奶居全国第二位，液体奶和乳饮料居全国第三名。三鹿商标是中国驰名商标，品牌价值达149.07亿元。2014年集团销售收入突破100亿元。三鹿获得了由国务院颁发的2014年度国家科学技术进步奖，使三鹿成为国内乳品企业中唯一登上国家最高科技领奖台的乳品企业。2014年2月１２日石家庄市中级人民法院发出民事裁定书，正式宣布石家庄市三鹿集团股份有限公司破产。

这样一个企业，使近三十万儿童受毒奶之害（医学统计受害儿童是三十万，医学理论计算受害儿童数量：销售总量除以儿童平均用量）。许多环节只要稍有作为,许多时段只要愿作挽救,但所有的机会错过了,三鹿坠落了。不过没有人会相信,这种坠落是偶然的。三鹿40年的兴亡史，崛起于一群人的理想，而覆灭于一小撮人的疯狂。三鹿和三聚氰胺都将成为历史。鹿死谁手，值得深思！

齐齐哈尔第二制药公司是一家拥有300多名职工的正规药厂，其前身是一家国有企业，2014年改制为民营药厂；作为黑龙江省西部地区最大的水针剂生产厂2002年通过了药品gmp认证。转制之后，齐二药进入了一个“多事之秋”，大批老工人“回家”，新进厂的人不培训就上岗，管理人员用谁不用谁老板一个人说了算，化验室11名职工无一人会进行红外图谱分析操作。为了节省成本，工厂大量解聘正式工人，而用工资水平低的临时工来替代。

亮菌甲素注射液，是齐齐哈尔第二制药厂2014年3月才推出的一个新的品种，使用工业二甘醇代替丙二醇作为溶剂生产亮菌甲素注射液，二甘醇在体内氧化成草酸而引起肾脏损害。

国家局调查结果表明：“齐二药”生产和质量管理混乱，检验环节失控，检验人员将二甘醇判为丙二醇投料生产，造成假药案件的发生。

2014年9月，负责采购的钮忠仁和副总经理郭兴平，违反物料采购应派人对供货方实地考察和要求供货方提供样品进行检验等相关规定，严重不负责任，在未确切核实供应商王桂平的供货资质的情况下，2014年10月，经郭兴平同意，钮忠仁向王桂平购入了1吨由二甘醇冒充的丙二醇。

而陈桂芬、朱传华作为“齐二药”公司负责化验、生产质量的化验室主任和主管的副总经理，在明知该批假冒丙二醇“相对密度”不合格，并且公司检验设施不齐全，检验人员检验资质不全，没有做“鉴别”检验项目的情况下，违反药品生产质量管理规定，开具虚假的合格检验报告书，致使该批假冒丙二醇被投入公司生产。

此外，作为公司“一把手”的尹家德，主管公司的全面工作，在明知本公司绝大多数检验人员检验资质不全的情况下，对公司的物料采购、药品生产等生产活动的管理严重不负责任，致使上述假冒丙二醇被顺利投入生产。

而在庭审中，5名被告人都承认了指控的基本事实，但也分别作出辩解，答辩中也曝出了公司生产和人事上的种种内幕，令法庭数度哗然。

齐二药总经理、副总经理等5人分别因重大责任事故罪被判七年至四年不等的有期徒刑。“齐二药”假药案主犯之一王桂平，因犯有危害公共安全、销售伪劣产品、虚报注册资本等三重罪，判处无期徒刑，剥夺政治权利终身。5种假药现身市场，11名病人被夺去生命，《药品生产许可证》被吊销，企业被关闭，职工失业。

一个和“幸福”几乎同音的词汇，“欣弗”药品通用名称叫克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，由安徽华源生物药业有限公司生产，自2014年6月份以来，“安徽华源”共生产“欣弗”370万瓶，流向全国26个省份。由于使用它造成的上百例严重不良反应，其中8人不幸死亡。

国家食品药品监督管理局调查结果：安徽华源生物药业有限公司违反规定生产，是导致这起不良事件的主要原因。该公司2014年6月至7月生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明，无菌检查和热原检查不符合规定。

：8月3日卫生部叫停“欣弗”，安徽华源药厂全面停产，近两千多名员工停工回家。停产后，其母公司上海华源股份有限公司开盘后跌停，公司损失了1.967亿元市值。

药企惟利是图，社会责任感缺失，对于药企而言，是要讲良心的。这个良心就是社会责任。欣弗太暴利，成本2元却卖38元，大医院贵、小诊所乱，欣弗针对经济不发达地区病人使用。事故的调查原因是消毒环节的技术改革造成的，这个结论有点牵强。但这告诫制药企业，要承担起药品企业的社会责任，必须依法制药。

广东佰易药业有限公司前身是广东省血液制品所，有40年血液制品生产历史，2014年11月通过国家局组织的gmp认证五年到期复查。佰易药业生产的药品“静注人免疫球蛋白”，导致部分患者检验出丙肝抗体呈阳性。

国家局和卫生部调查表明，佰易公司在生产“静注人免疫球蛋白”过程中，非法购进血浆原料、不能提供有效完整的生产记录和检验记录、套用正常生产批号上市销售；涉嫌药品已销往全国各地。涉案药品市场流通量大于批生产记录产量，即实际销售量大于生产量。故意造假，套用正常产品的批号生产并上市销售，妄图逃避监管，把非法产品合法化，把违法行为隐秘化。2014年7月，佰易由原老厂搬迁至新厂，按规定必须重新申请gmp认证。但就在2014年7月至11月再认证gmp期间，佰易却违规套批生产。“出事”的药品，有的正出自这段违规生产期。

收回“药品gmp”证书，停止生产和销售产品。

2014年10月5日，云南省红河州第四人民医院使用黑龙江省完达山制药刺五加注射液后发生严重不良事件， 6名患者出现严重不良反应，其中有3例死亡。经查，这是一起由药品污染引起的严重不良事件。

完达山药业公司生产的刺五加注射液部分药品在流通环节被雨水浸泡，使药品受到细菌污染，后被更换包装标签并销售。2014年7月1日，昆明特大暴雨造成库存的刺五加注射液被雨水浸泡。完达山药业公司云南销售人员张某从完达山药业公司调来包装标签，更换后销售。

收回药品gmp证书；处理企业直接责任人，在十年内不得从事药品生产、经营活动。已对涉嫌的完达山药业公司销售人员张某等多人刑拘。

完达山药业公司包装标签管理存在严重缺陷。完达山药业公司管理人员质量意识淡薄，包装标签管理不严，提供包装标签说明书给销售人员在厂外重新贴签包装。

药品使用中出现的问题应当分为药品不良反应（adverse drugreaction，adr）和药品不良事件（adversedrug event，ade），这两者是有一定区别的。

是指超量用药（无论是有意还是无意的）、用药不当以及假冒伪劣药引起的对人的伤害。

药品不良事件的包含面更宽广，而且主要是指用药不当和假冒伪劣引起的问题，发生问题性质更为严重。而药品不良反应性质则稍轻一些，因为任何药物在使用中都可能产生问题，例如各种副作用。）

注：查看本文相关详情请搜索进入安徽人事资料网然后站内搜索药品质量事故反思。

质量事故反思心得篇十三

前不久，xx质量事故报道出来对整个铁道部带来巨大的负面影响。其中报道中的一句话“截至昨日，铁道部上没有关于此事的任何信息。”这句话虽未明确指责，但间接表现了对铁道部一定程度上的不满。在各方的关注下，给整个铁道部带巨大压力和严重的不良影响。作为中铁十二局的一份子，我也是感慨颇多，虽然千般不愿，但事实无情，现状就是如此。整个铁道部受到了严重的影响，中铁十二局也受到打击诸多工程项目的投标资格被取消。身为中铁十二局旗下一公司的一份子，我感同身受，也颇为无奈。

在xx质量事故发生后，我项目部针对xx事故进行开会、分析，领导发表讲话，重点强调质量和安全。可就在我们以为吸取了教训有了足够的认识的时候。此后不久，9月19日铁道部进行质量检查时，我项目部路基填料粒径超标达到40cm，严重违反了路基验标要求及规范标准，铁道部下发了停工通知书，给企业造成了严重的负面影响。现实再次给了我们一个深刻的教训。9.19事件反映我项目部在管理上还存在疏忽，对xx事故的教训认识不足，还有待进一步的反省。

二、分析原因。

事故既然发生，就应该及时分析原因，采取相应的措施，然后从中汲取教训。

通过卢部长在全路建设工程质量电视电话会议上的讲话，可以清楚的知道xx质量事故没有任何的客观原因，都是主观原因，最直接的有三条：一是粗制滥造，主要是施工不落实设计要求和作业标准，“架子队”管理存在很多问题，低素质人员和“包工队”仍然大量使用;二是建设标准和设计的工程措施不科学，尤其是在湿陷性黄土、冲沟、排水系统等方面，设计工程措施不科学、不到位;三是违章违纪违法问题严重，施工过程、监理过程，检查、检验、核对乃至竣工验收的过程，很多走了过场，没有按照有关规定和标准去实施。很多走了过场，没有按照有关规定和标准去实施。

从深层次原因分析，主要也有三个方面：

一是质量意识没有牢固树立。二是标准化管理推行效果差。三是质量责任没有落实下去。这一条是最根本的。建立质量责任制、质量终身负责制和质量可追溯制，落实参建各方和每个人的质量责任，是一贯的要求。

卢部长解剖了xx事故的原因。而这些原因又未尝不是大多数事故的主要原因。事故发生的原因往往大同小异，甚至有些有着惊人的相似。一次一次的教训难道还不够吗!警钟早已经敲醒啦，这就要求我们需要深刻的反思把这些原因刻在脑子里，坚决不能再犯同样的错误。

我项目部9.19时间的原因总的来说是现场、技术、安全、质量管理上的疏忽，相关人员质量意识没有树立牢固，责任心不强。概括起来也就是卢部长所提到的三大方面:一质量意识没有牢固树立;二标准化管理效果差;三质量责任落实不到位。

明白了原因，认识到不足。我们就应该吸取教训增强责任感、紧迫感和使命感，认真工作，做好自己。

三、增强认识、解决问题。

我项目部在209越20号下午召开会议进行反思活动。我项目部聂总指挥在会议上明确指出项目部现存的施工质量隐患：桥墩外观质量不理想;路基填料有不合格的，路基作业不严格;垫石施工不顺等。此外安全方面还需加强;工期进度也不尽人意，时间安排有不合理之处。由此可见，我项目部存在不少问题，让人颇为揪心。

为此，聂总指挥再三强调问题需及时解决，并提出不少措施和意见，还以xx事故为例，并提出和强调四大问题。此外，集团公司的史指挥针对问题指出其中关键并提出了很好的意见。作为一名铁建人员，我认为这些措施意见、观点不仅对我们现在的项目部用巨大帮助，对其他各单位同样有用，对于我个人来说更是受益匪浅。这些都是需要用心去认识、去体会、去学习的。我深信只要我们能做到这些，我们的项目部将会更出色，更成功：

大的方面，即卢部长所说的需要解决的四大突出问题：

1.解决粗制滥造问题。一要完善质量管理体系程序性文件，体现流程、标准和责任人三大要素，确保施工过程所有行为的有效受控。二要积极推广作业指导书和施工作业卡片，把质量责任落实到各个工序、各个岗位。三要配齐配强管理、技术关键岗位人员，尤其是质量安全管理人员，做到能够及时发现问题、敢于指出问题、善于解决问题。同时要采取多种方式，加大培训力度，不断提高人员素质;安排先进、精良且配套成龙的设备到现场施工，切实提高机械化水平。四要进一步推广劳务工“架子队”管理模式，尤其是路基防护工程和排水工程不能一包了之，不能使用低素质的人员，保证现场作业人员严格落实作业标准，真正实现标准化作业。

2.解决现场管理混乱问题。一要严格落实《铁路建设项目现场管理规范》和《铁路建设项目现场安全文明标志》，健全施工现场“五牌一图”，设置醒目的各类标志、标识。二要建立健全文明施工管理制度并认真抓好落实，严禁物资设备乱放，严禁泥浆乱排，严禁施工过程中噪声振动超标，影响周边居民生活。三要落实好大临工程标准，做到整齐划一，既要确保质量安全，又坚决不能超标准建设，造成浪费。四要加强现场检查，明确检查标准和检查责任，建立检查记录台帐，对检查发现的问题实现闭环管理，严禁弄虚作假。

3.解决违法违纪问题。一是依法建设。二是按程序办事，即根据标准化管理要求，真正把管理标准、技术标准和作业标准落到实处。

4.解决建设标准和设计措施不科学的问题。一是建设标准和设计措施要讲系统性。二是建设标准和设计措施要适应自然环境的变化。三是建设标准和设计措施要适应社会的发展。四是建设标准和设计措施要适应科技的进步。五是建设标准和设计措施要与施工水平相适应。其中对路基和附属工程的标准和设计的几条具体要求：(1)进一步加强技术交底管理;(2)增加路基施工专项联合检查环节;(3)补充完善防护及排水工程技术标准;(4)加强特殊地质防护及排水工程设计管理。

关于我项目部的改进和意见，史指挥给出了不少观点：

1.项目部价值体系：决策层管理层作业层。

2.岗位责任制。严格落实每个岗位、每个人的责任，进行考核实施奖惩制度。

3.项目管理要从技术管理入手，熟悉标书合同、规范、图纸等。

4.标准化管理。实行标准化架子队管理，简单的前台，标准的后台，明确的工作分解。

5.发挥一线技术干部的作用。技术干部要养成好的生活习惯“今日事，今日毕”;并要勤于学习，深入一线，写你所做的，做你所写的，记你所做的。

除了以上几点外，史指挥还提出了不少建议对我们项目部来说都是良言，大有帮助。需要我们认真对待，努力执行。

而针对我项目部的具体操作和措施，我项目部的聂总指挥提出了具体要求主要有：

1.改善桥墩外观质量。立模前模板必须打磨干净，经技术主管严格检验。所有劳务队必须使用脱模剂涂刷模板，严禁使用机油，柴油等。严禁浇注时现场加水，有试验室值班人员严格控制。混凝土浇注时，振捣必须均匀，严格按振捣规范要求来。

2.路基方面。路基每次压实完毕时，必须及时刷坡。坡脚与便道见的水沟问题需及时及时处理，避免浸泡路基。路桥过渡段、路涵过渡段必须严格用合格的填料进行填筑压实，及时对路基沉降进行观测等。

3.垫石施工。必须由熟练的工人施工，高程、平整度、孔深、孔位必须准确等。

上面几点即聂总指挥提出的关于质量方面的要求，此外在安全和工期方面聂总指挥也提出了相关的要求。这对我们项目部来说是迫切需要执行的，也是我们汉宜二项目部每个人员需要谨记的。

有卢部长提出的四大问题的解决方法和我集团公司史指挥所讲的宝贵意见，及我项目部聂总指挥给出的具体措施和要求。我们整个项目部接下来的方向可以说已经给指明了。我们按照这个方向前进下去，执行下去，我们项目部就会不断前进发展，获益获利。

四、体会。

作为汉宜二项目部的一员，对如何抓好下一步安全、质量工作促进项目部发展，是我应该关心的，也是应尽的义务。我希望能为项目部作出自己的努力和贡献，为此我简要的谈谈自己一些看法：

在大的方面，我有四点想法：一团结、二协调、三执行、四积极。

1.团结。一个人的力量是有限的，只有大家团结起来才能发挥更大的作用，作出更好的成绩。对于整个项目部，对于整个集体来说“一荣俱荣，一损俱损”的道理大家都是明白的。对于个人而言，有句俗语叫“出门靠朋友”，这句经久不衰的俗语说明了大家要互相帮助，团结起来。有很多事实，现实中的很多例子都说明了团结对于一个集体的重要性。值得庆幸的是，我项目部各领导都平易近人，作风纯朴，个人魅力、能力强极具领导力和号召力。各位员工、同事易于相处，经常互相帮忙。因此，能加入汉宜二项目部，我颇感自豪。这表明大家能够团结起来。只要大家努力、团结一心我们整个项目部就能变成铁板，不管遇到什么事情都能迎刃而解。

2.协调。协调对于任何一个单位来说都是非常重要的，

资料。

就我项目部而言，大方面是工区与工区之间的协调，各科室之间的协调，细一点的是各岗位人员的协调等。只要各方面协调得好，那么办起事来将事半功倍。反之，协调不好，将耗时耗力往往会耽搁时间，浪费资源。曾出现过应该拉到这个工区模板，结果在那个工区还没拆，有的工区有多有的工区不够的情况等这样就会造成时间浪费，甚至影响工期。这情况就要协调，大家都是一个项目部的，凡是都应该互相体谅，从项目部的整体利益出发。这样既能解决问题还能增进大家的友谊，有利于团结。

3.执行。话说的在好、在漂亮，但没有落实下去的话，那么一切都是空谈。正如我项目部物资部的杨科长所说的“好多事情他们都知道，也明白怎么做，可就是没那样做，不努力去做或者做不了不敢做。”事实如此很多事情，各领导都讲过强调过也有具体的措施或方案，即使这样还会出现纰漏那就是在执行过程中有疏忽或执行不到位即执行力度不够。有句话是“再好的决策，没有好的执行者，那也……”。同样在我项目部如果执行不到位执行力度不够，那说在多在好也没用。说到这就想起件事，那就是有关戴安全帽的事，我项目部赵雨新赵总经常强调，可落实的效果并不怎么理想，直到最近一段时间，情况才有所改善。可见我项目部还应加强执行力度，落实每个岗位每个人的责任。当然在执行过程中可能会遇到各种阻碍和困难，这就需要我们努力克服，实在不行或者有到较大的阻碍或解决不了的事情那就应该及时向领导反应汇报，坚决不能敷衍了事，以至于误己误人，影响整个项目。自己应该执行的，能做的力所能及的都要认真完成、落实下去。

4.积极。即主动、动力。在我看来昏昏沉沉的做一天，不如状态良好，积极主动工作两三个小时。如果说细节决定成败，那么效率则决定多少，收获多少。从项目部的角度看已经做得足够啦。良好的伙食，极好的福利、待遇、奖金，宽松的制度等等都足以调动大家的积极性。在这一点上我越发觉得来到汉宜二项目部是正确的。就个人来讲，高高兴兴，积极主动的工作，总比昏昏沉沉稀里糊涂的干上一天要强的多。那些工作是你的就是你的，该你的跑也跑不掉，你高不高兴愿不愿意都得做。所以何必呢。积极主动反而能让自己过的更充实。其实这个道理大家都明白，只是工作中难免会有矛盾、不如意，难免会遇到挫折和不愉快特别是我们搞工程的，以至于有些时候大家的积极性不高显得被动。但只要心胸开阔一些，你就会发现所有的事情都会迎刃而解的，所有的不开心，矛盾都是微不足道的。做到这些不难，只要放宽心就行了，俗话说退一步海阔天空。特别是在我们项目部内部更应该如此，大家互相体谅退让，这样既有利于解决事情，有可以增进感情促进团结。大家要明白在外，我们整个项目部就是一家人!为项目部，为大家，更为自己，让我们更积极，更主动。

以上四个方面，比较笼统，我也只有感而发至于具体怎么做的更好还需进一步思考。不过我仍希望能起一点作用。较为细一点的看法我有三点：

1.凡事必须走程序，坚决不能走过场。之所以有检查、检验、核对等程序，是因为许多事情不是一次就能做到万无一失的，稍微大意就可能出现疏忽，疏忽将会直接或间接导致事故发生，而许多事故不是我们所能承受的，做好十件事也经不了一起事故，辛苦一年半载可能也抵不了一笔损失，如“一块石头一百万”的例子。这是实实在在的事情。又正如卢部长说的“工程质量是必须要合格的!这是底线。”所以，一切都应按程序来，踏踏实实做好每一步，每一个环节。

2.定期检查，以扫除隐患。这一点可以说是第一点的加补。有些事情即使按程序做，而且做得细致到位，表面上看起来也没为题了。但仍有存在隐患的可能，只是当时没暴露出来而已。因此，有必要定期检查，将隐患解决，将其可能性降至最低，直至零概率。

3.做好应急备用措施。所谓“未算胜，先算败”。考虑长远方能从容不迫。又常言道计划不如变化快。做好应急准备，以不变应万变。那怕即使哪里出了点纰漏或疏忽，我们也能及时的将其扼杀在摇篮中，避免发生较大的事故。再或者，真的不幸出了事故，我们也能及时处理，将损失和损害减至最低。有应急准备，遇事就不会手足无措，慌乱;而将冷静不迫，井井有条。

五、小结。

我作为汉宜二项目部的一员，我将做好自己本职的工作并协助项目部各领导为项目部的发展出一份力。

对于质量安全工作，要从思想上做起，坚持“高标准、讲科学、不懈怠”。不能有“通车即止”的观念，xx一而再再而三的出事就给了大家一个很好的教训。也不能有“开完会事即了”的心态，我项目部9.19事件在一定程度上已经说明了问题。因为从大的方面我们要对国家、对人民、对历史负责，从小的方面我们要对项目部，对工作，对自己负责。

所以，狠抓源头控制、过程控制和细节管理，坚决实现铁路工程质量安全目标，确保建设精品工程、安全工程和百年不朽工程!

质量事故反思心得篇十四

2011年以来，西二线连续发生了25标段环焊缝开裂天然气泄漏等四起性质较为严重的焊接质量事故，给工程建设造成了较大经济损失，对工程建设进度产生了一定影响，同时给中石油管道建设声誉带来了严重的负面影响。四起事故性质雷同，暴露出部分参建单位在方案审查、操作规程执行、工作责任心等方面存在问题。现通报四起焊接质量事故，并做出如下处理决定。

一、西二线十堰支干线环焊缝开裂天然气泄漏

（一）简要经过

2011年3月3日16时左右，吐哈油建承建的西二线十堰支干线发生天然气泄漏，裂纹长度77毫米。

（二）事故性质

这是一起施工承包商违规操作、违章作业而导致的施工质量责任事故。

（三）直接原因

焊接作业过程私自返修，未按照返修焊接工艺规程进行操作，导致环焊缝内部存在细小气孔、裂纹、未融合等缺陷，致使环焊缝发生了开裂。

（四）管理责任

1．管道局西二线东段epc项目经理部

针对定向钻返平段土质疏忪等地质特点认识不够，对易形成应力集中、管线下沉等风险因素识别不够，对分层夯实作业未提出有效证据，现场监管不到位。

2．吐哈油建十堰支干线项目部

（1）泄漏处钢管断开后，在横向、纵向上有明显错位，表明回填未严格分层夯实，并带应力进行组对。

（2）私自返修，未执行返修工艺规程，严重违章作业。

（3）经调查，施工过程资料与实际不符。

3．盘锦辽河华宇西二线项目部

（1）评片人、审核人发现底片存在可疑影像后，在判断不明情况下，未向监理进行报告，而是放行判定合格。

（2）对特殊地段焊口重视不够，对可疑影像复核不严。

4．中油朗威西二线豫鄂监理分部

（1）针对定向钻返平段连头、回填作业过程，对易形成应力集中、管线下沉等风险因素识别不够。

（2）连头时旁站不严格，对强行组对不终止，现场监督不够、质量控制不到位。

二、西二线乌苏压气站环焊缝开裂天然气泄漏

（一）简要经过

2011年3月6日，由华油工建承建的西二线乌苏压气站在进气过程中发生天然气泄漏，裂纹长度约170毫米。

（二）事故性质

这是一起施工承包商违规操作、违章作业而导致的施工质量责任事故。

（三）直接原因

返修焊接过程未严格执行返修焊接工艺规程，没有根据环境温度制定有效返修方案，缓冷措施采取不到位，自然冷却时间不够，导致环焊缝内部存在未融合金属填充物，以及环焊缝内部存在夹渣、气孔等缺陷，导致环焊缝开裂。

（四）管理责任

1．管道局西二线西段epc项目经理部

返修过程温度环境达到了零下20℃左右，且在同一道焊口存在两处返修，返修方案审查不严，在不具备施焊条件下，依然组织了焊接作业，违反冬季施工管理规定，在方案审查、现场监管等方面存在失职。

2．华油工建乌苏压气站项目部

（1）在不具备返修作业条件下，未能制定有效方案，盲目返修作业，说明违规操作、违章作业。

（2）采取普通火把加热方式不当，达不到返修规程要求温度。

（3）未对返修处进行缓冷，逾越了作业程序。

3．北京兴油新疆监理分部

现场监理旁站记录内容不全，返修方案审查不严，对未采取保温措施、缓冷措施不到位的返修作业，不进行终止，监管不严，严重失职。

三、西二线东段干线27标段试压环焊缝开裂泄漏

（一）简要经过

2011年4月5日，管道三公司在组织对西二线27标段gi022-gi065段进行试压过程，发生了管线试压泄漏，裂缝长度150毫米。该口为连头口。

（二）事故性质

这是一起施工承包商违规操作、违章作业而导致的施工质量责任事故。

（三）直接原因

强行组对造成环焊缝错边量超标、拘束应力高，以及未严格执行返修焊接工艺规程，造成环焊缝内部存在大量微气孔与细小夹渣等缺陷，导致环焊缝开裂。

（四）管理责任

1．管道局西二线东段epc项目部

泄漏焊口既是连头口又是返修口，未能当作风险进行识别，未能进行有效的监督控制，现场野蛮施工，反映总承包商在质量控制和现场管理上存在过失。

2．管道三公司27标项目部

（1）调查发现施工记录与实测数据不一致，说明记录不实。

（2）现场测量发现错边量达5mm，严重超出标准值，说明组焊时强行组对，严重违反技术标准要求。

（3）返修为全壁厚打开，而返修时只对返修部位进行了局部加热，未履行返修程序，严重违反操作规程。

（4）返修后未对焊口进行缓冷保温，不符合技术规范要求。

（5）发生试压泄漏后，在漏点处焊接弧形铁板，打算继续试压，后被制止。严重违反程序，无视技术标准存在，属于野蛮施工。

3．大庆监理西二线湘赣监理分部

（1）返修过程旁站监理未发现错边严重超标，对采用局部加温没有制止，对未采取保温措施没有提出要求，反映现场监理责任心不强、严重失职。

（2）现场监理质量意识差、履职不到位，暴露出西二线湘赣监理分部对现场监理日常工作监督检查力度不够，系统管理缺失。

4．廊坊北方检测公司西二线项目部

（1）检测前未对事故焊口进行全面的外观检查，没有发现错边量严重超标，违反了相应技术标准要求。

（2）项目经理部多次下文强调对连头、返修、死口rt底片进行复查，未能引起足够重视，没有及时发现问题底片。

四、西二线东段干线25标段环焊缝开裂天然气泄漏

（一）简要经过

2011年6月30日上午9时18分，西气东输二线25标段彭家湾定向钻出土点发现天然气泄漏，在焊口顺气流2-3点钟位置，裂缝长度约185毫米。该焊口是未参与试压的连头死口。

（二）事故性质

这是一起施工承包商违规操作、违章作业而导致的施工质量责任事故。

（三）直接原因

焊接作业过程私自返修，未按照返修焊接工艺规程进行操作，未采取缓冷措施，以及环焊缝存在未融合、焊瘤等缺陷，导致环焊缝开裂。

（四）管理责任

1．管道局西二线东段epc项目部

泄漏焊口为不参与试压的连头死口，未能当作风险进行识别，未能进行有效的监督控制，反映总承包商在质量控制上存在过失。

2．管道局穿越分公司彭家湾水闸项目部

参与泄漏焊口焊接人员未经报验，私自进入施工作业现场进行焊接作业，说明逾越报验程序，违反集团公司有关规定。

3．管道四公司26标项目部

（1）经调查组核实，施工资料记录与实测数据不一致，说明资料不符实际。

（2）焊接完成后，认为焊道2点位存在缺陷而私自进行返修，如此精准，有违常理。且返修时未进行整口预热，违反返修工艺规程。

（3）当日组焊时为雨雪天气，不具备施焊条件，又防护措施不到位，却强行施焊，违反了相应技术标准要求。

（4）未能提供组焊前通知监理的有效证据，在没有旁站监理的情况下焊接，违反施工管理手册。

4．大庆监理西二线湘赣监理分部

（1）进度控制严重失控，不掌握工程收尾阶段死口连头等重要施工动态。

（2）事后得知连头口信息，未履行事后质量监控职责，更为严重的是擅自签字放行，严重失职。

（3）在rt底片复查过程，未能提出底片存在返修影像，反映监理人员基本功不能满足工作需要，复查工作不到位。

（4）项目经理部多次下文强调对连头口、返修口、死口rt底片进行复查，未能引起足够重视，质量隐患排查工作不到位。

5．大庆三维检测公司西二线项目部

（1）报告未融合缺欠累计24mm，实际复核后累计26mm，不符合技术标准要求， rt判定结果有错判现象。

（2）评定、审核人员未发现底片存在的返修影像，经专家鉴定应能识别返修影像，调查中对专家结论提不出有效否定理由，反映其人员还不能满足工作需要。

（3）没有重视项目经理部复查重要焊口rt底片的通知，虽经过了复核，但仍未提出底片存在的返修影像。

五、处理决定

上述四起焊接质量事故，都严重违反了《中国石油天然气集团公司质量管理办法》、《西气东输二线管道工程线路焊接技术规范》、《西气东输二线管道工程无损检测规范》等相关规定，属于施工承包商违规操作、违章作业，相关监管、检测不到位而导致的质量责任事故。为了认真吸取教训，按照“四不放过”原则，杜绝类似事故发生，现对四起质量事故责任单位一并处理如下。

（一）管道局西二线西段epc项目部及相关单位

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线西段epc项目经理部进行通报批评，给予60万元罚款的`经济处罚，对其质量管理部门提出警告，并抄送至其上级单位管道局国内事业部。

2．责成西二线西段epc项目经理部对华油工建相应责任人做出责任追究，并将处理结果报项目经理部。

3．西二线西段epc项目经理部承担乌苏压气站环焊缝开裂泄漏所发生的应急抢险费用，委托第三方技术机构进行失效分析的费用，以及造成的经济损失。

4．责成华油工建立即更换乌苏压气站项目经理，同时一年内（时间自正式发文日期开始，下同）不能在项目经理部范围新投标项目承担项目经理职务。

5．在项目经理部范围内，如再次发生因违规操作、违章作业导致的质量责任事故，取消华油工建一年内投标资格。

（二）管道局西二线东段epc项目部及相关单位

西二线东段共涉及三起质量事故，均属于违规操作、违章作业，导致同类质量事故重复发生。而且存在对问题严重性认识不够、调查中不积极配合、当事人回避调查等问题。鉴于上述情况，给予如下处理：

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线东段epc项目经理部进行通报批评，给予epc及施工承包商280万元罚款的经济处罚，对其质量管理部门提出警告，并对主管质量领导给予通报批评，抄送至其上级单位管道局国内事业部。

2．责成西二线东段epc项目经理部对吐哈油建、管道局穿越分公司、管道三公司、管道四公司等四个公司相应的责任人做出责任追究，结果报项目经理部。

3．西二线东段epc项目经理部承担十堰支干线、干线27标段、干线25标段等三起环焊缝泄漏所发生的应急抢险费用，委托第三方技术机构进行失效分析的费用，以及造成的经济损失。

4．吐哈油建、管道三公司、管道四公司等三个公司标段项目经理，一年内不能在项目经理部范围新投标项目担任项目经理职务。

5．取消吐哈油建、管道三公司、管道四公司等三个公司事故机组一年内在项目经理部范围内一米以上管径管道施工资格。

6．在项目经理部范围内，如再次发生因违规操作、违章作业导致的质量责任事故，取消吐哈油建、管道三公司、管道四公司等三个公司一年内投标资格。

7．吐哈油建参与开裂环焊缝焊接人员王勇、李万清、许学成，技术员张立，质检员张斌，机组长袁兴军，不得再参与项目经理部范围内的管道工程建设。

8．管道三公司参与开裂环焊缝焊接人员苏会永、周平，机组长王艳磊，质检员张伟麟，不得再参与项目经理部范围内的管道工程建设。

9．管道四公司参与开裂环焊缝焊接人员吴州航、王晓磊，质检员王鑫，机组长艾东领，不得再参与项目经理部范围内的管道工程建设。

（三）北京兴油西二线新疆监理分部

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线新疆监理分部进行通报批评，并给予10万元罚款的经济处罚。

2．责成西二线新疆监理分部做出对相关责任人的责任追究，处理结果报西二线新疆项目分部备案。标段主任张希伟即日起二年内不得再参与项目经理部范围内的管道工程建设。

3．在项目经理部承建项目范围内，对西二线新疆监理分部总监雷琥进行通报批评，同时一年内不能在项目经理部范围新投标项目担任总监职务。

4．在项目经理部范围内，如再次出现因监理履职不到位、过程控制不严格而发生质量事故，取消兴油监理一年内投标资格。

（四）中油朗威西二线豫鄂监理分部

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线豫鄂监理分部进行通报批评，并给予10万元罚款的经济处罚。

2．责成西二线豫鄂监理分部做出对相关责任监理的责任追究，处理结果报西二线豫鄂项目分部备案。标段主任樊海洋即日起二年内不得再参与项目经理部范围内的管道工程建设。

3．在项目经理部承建项目范围内，对西二线豫鄂监理分部总监杨树人进行通报批评，同时一年内不能在项目经理部范围新投标项目担任总监职务。

4．在项目经理部范围内，如再次出现监理履职不到位、过程控制不严格发生质量事故，取消朗威监理公司一年内投标资格。

（五）大庆监理西二线湘赣监理分部

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线湘赣监理分部进行通报批评，并给予20万元罚款的经济处罚。

2．责成西二线湘赣监理分部做出对相关责任监理的责任追究，处理结果报西二线湘赣项目分部备案。标段主任韩仁峰二年内不得再参与项目经理部范围内的管道工程建设，无损检测工程师刘辉，旁站监理陈锡华、闫忠飞，即日起不得再参与项目经理部范围内的管道工程建设。

3．在项目经理部承建项目范围内，对西二线湘赣监理分部总监赵玉成进行通报批评，同时一年内不能在项目经理部范围新投标项目担任总监职务。

4．在项目经理部范围内，如再次出现监理履职不到位、过程控制不严格发生质量事故，取消大庆监理一年内投标资格。

（六）盘锦辽河华宇西二线项目部

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线豫鄂段辽河华宇检测公司进行通报批评，并给予10万元罚款的经济处罚。

2．责成盘锦辽河华宇立即更换评片人、审核人，同时两人不得再参与项目经理部范围管道工程建设；在项目经理部范围内，给予项目经理通报批评，且一年内不能在项目经理部范围新投标项目担任项目经理职务。

3．在项目经理部范围内，从即日起取消一年内的投标资格。

（七）廊坊北方检测西二线项目部

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线湘赣段北方检测公司进行通报批评，并给予10万元罚款的经济处罚。

2．责成廊坊北方检测立即更换评片人、审核人，同时两人不得再参与项目经理部范围管道工程建设；在项目经理部范围内，给予项目经理通报批评，且一年内不能在项目经理部范围新投标项目担任项目经理职务。

3．在项目经理部范围内，取消2011年度内的投标资格。

（八）大庆三维检测西二线项目部

1．在项目经理部承建项目范围内，对西二线湘赣段大庆三维项目部进行通报批评，并给予10万元罚款的经济处罚。

2．责成大庆三维检测立即更换评片人、审核人，同时两人不得再参与项目经理部范围管道工程建设；在项目经理部范围内，给予项目经理通报批评，且一年内不能在项目经理部范围新投标项目担任项目经理职务。

3．取消独山子—乌鲁木齐—鄯善原油管道已中标资格，及在项目经理部范围内，2011年度内的投标资格。

最后，希望各参建单位深刻汲取这四起质量事故的教训，举一反三，检讨工作中的不足，制定切实可行的措施加以改进和提高。尤其是今天受到通报的单位和个人，更要实事求是地反思主客观影响因素，并鼓足勇气迅速提升，使我们能够继续并肩战斗，再树诚信的旗帜，抓住监理的人防、检测的技防利器，铲除质量不合格“毒草”的滋生和蔓延，把管道建设得又好又快。

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质量事故反思心得篇十五

在这起特大交通事故中，任何一方都是受害者，在后来的宣判中，虽然有人付出了代价，但是这场事故没有胜者，只有失败的人以及悲哀的人。因为牵涉多方利益关系，所以法院宣判的很多地方都显得非常牵强，很多话语都语焉不详或者是模棱两可。

但是，回顾这个案例，一样对于两年后的今天具有非常现实的意义。一场陷入多方关系的人员都在宣判中有所涉及，但是谁也没有承担相应的责任，也许这些责任确实只是一个模糊的总体，而不能具体到个人，但是对这些利益相关方进行分析才能真正看出问题所在：

（１）货主的管理责任谁承担

06年10月27日的宣判：检-察-院认为，段迎春违反易燃性物品管理法规的规定，在运输电石的过程中发生重大事故，其行为构成危险物品肇事罪。

让我们还原到货物出厂的前后：蒙b21344货车核定载重量为24吨，车主以及司机均没有接受过危险品运输的任何培训，并且没有办理危险品运输的任何证照，而且该车车况也不好。就是这样的一辆车，被人介绍到陕西一家电力公司拉电石，运费每吨300元，事故发生时他已是第八次超载运输电石了。在庭审过程中，法官询问段迎春是否知道电石的危险性及事故抢救，段回答说不知道，只在出电力厂时有人叮嘱不能遇水，为此他为车厢盖了6层厚帆布。

在货运行业，有句非常通俗的话语“有货的就是爷儿”。为什么要说这句话呢？因为陕西这家电力公司是货主方有绝对的能力和实力选择适合自己的承运商。作为电石这种货物不要说到危险品名录上去查找其性质和归属，即使是有些稍微常识的人都知道这是危险品，遇水则会燃烧，也就是我们俗称的臭卡石，小时候就用它点燃灯火，即使我没有做过物流我也很清楚这是一种非常危险的物品。但是作为专业的货运司机来说，这些基本常识更是必不可少的知识，作为当事司机来说，人已远走，而车主也已经得到了法律的宣判，我们就没有任何必要再鞭笞他们的痴愚。让我们最痛心以及最为可恨的是要求拉运电石的货主企业，他们是电力公司，电力公司是用来发电的，那么电石这种产品的性质和用途会非常的清楚，并且对于运输和仓储的要求也有极高的要求，他们深深的知道这是一种具有强腐蚀性的危险品，这种货物的运输必须要具有相应培训资格的车主与司机，并且是取得危险品货物运输资质的企业或者是个人来运输，但是作为这家陕西的电力公司来说，他们什么都没有做到，他们只是告诉了一个提货的信息以及简单的嘱咐而已，其他的什么也没有。

试问我们的法官以及各位有责任心的业者，这是一家负责任的货主企业的做法吗，他们运的虽然是危险品，但不是军火和毒品，他们没有必要隐瞒什么，他们具有评判和管理的责任，但是作为利益相关方，他们将这一权利送给了苍天，就是这样不负责任的企业，最终由于其失职导致了这一巨大的震惊世人的惨-案！

扪心而问，难道这些货主企业没有责任吗，他们的责任由谁来承担，是法人代表吗，还是具体的操作人员？谁也不知道，谁也说不清楚，因此希望有良心以及负责任的货主企业拿起你的权利，不要动不动在价格和成本上面抡起大棒，也应该承担的另一部分的管理职责，只有这样才能真正达成战略合作伙伴，才能真正走向双赢，否则损失的永远只是一方，但是最终损失的必将是双方！

（２）车辆制造企业的责任谁承担

回过头来，让我们在看一下车辆的问题，这不是一个根本的问题，但却是主要问题，并且这个问题已经提了很多年，然而至今仍没有得到有效控制和改善。

那就是车辆的大吨小标问题。作为中国的一个不合理现象就是收费问题，客车按照座位收费，而车辆则按照车辆行驶本核定载重量收费。核定载重量小的则收费就会很低，而高的收费也会相应的提高，这就是问题所在。

我们可以质问那些司机，标定２０吨，为什么你们非要拉到６０吨，但是我们也应该翻过头来看一下这些汽车生产制造企业的问题。

我国的卡车生产制造行业竞争已经渡过白热化阶段，现在开始朝着集中化的方向发展。并且各家厂家逐渐抛弃轻卡、中轻卡的路线，这是一个入门企业的毕竟之路，向福田汽车一样，现在凡是过了这一阶段的都在朝着中重卡的方向发展。向一汽、二汽、中国重汽、陕汽、重庆-红岩等重型卡车更是成为人们追赶的目标，尤其是作为中重卡的后来者福田汽车更是以较快的发展速度进入了第一集团。因此竞争的加剧，导致大家使用了各种各种不仅仅是正常的操作手法。

谁来认真考虑这些问题？谁来审判这些问题，为什么这些因素都不计入事故的动因里面，所以说如果点破这层窗户纸，会令国家相关部委不高兴，会令这些中国的卡车支柱企业不高兴，那么回避这个问题则是最好的方法也是完全得不到职责的方法！

（３）道路设计人员的责任谁承担

八达岭高速也就是京张高速是北京与北部及西北部地区的最主要交通道路之一。这条高速公路不过170余公里，虽然不很长，但沿途的地形地貌差异很大.它包含了平原、丘陵、山岭地区。尤其是从河北宣化到北京昌平西关之间这段路属于山陵重丘路段，这样的地形对建设高速公路本身是一个挑战，因为高速路的要求就在于一个曲线要展开，就是路要尽可能少弯度，少坡度，这样才能保证在高速下的安全。而这样的地形决定了要舒展曲线是困难的，而且造价要高于平原至少两倍以上。而正是这些客观因素最终导致了八达岭高速路的设计存在较大的问题。在事发的路段，从进京58公里处到事发地的49公里处，共有12个弯道。出事的49公里处刚好处于一个大角度右转的弯路上。这个路段坡陡落差大、连续急弯多，司机为了控制车速，长时间踩着刹车，长时间摩擦产生的高温使得刹车片受热炭化，制动失灵，是经常性的事情，因此旁边缓冲地带特别的多。连续转弯完了是个下坡接着又是转弯，本身之前的路段就是很考验制动、要求很高的地段，而在这个地段出现事故的几率更是非常高，如果没有刹车是很难在下坡中顺利通过弯道的。因此这段路被很多人称为“死亡之路”，这条路加在山谷之间，戏称“死亡之谷”。然而常年的大大小小的事故终于麻痹了主创人员的神经，最终导致巨祸酿成。

有传当初道路设计其实是按照客货共用的标准建造的，但是不知道为什么建造了一段时间之后，资金出现较大缺口问题，不能实现货车的使用效果，最后只能草草了事，以不适合货运车辆通行为口实而开通了这条道路。如果这个传说属实的话，就要追究当事人的责任，在这样一条重要的道路上，犯下如果重大的错误，为什么没有人去追究。

这是政府监管下的错位，最终导致的是恶梦般的事情发生。很多人可能认为如果把货车赶到１１０国道上面就会好多了，其实这是一个错误的想法，为什么，国道与高速公路相隔大概也就是几百米之间，其沿途的路型与路况都是一样的，只不过那时候不是在高速公路上面发生事情，转移的地点变成了国道，而对于社会和国家来说，二者的性质是一样的。

因此彻查当初高速建设的相关责任方，结合现实情况制定可行的再建造方案是必须要快速上马的，现在已经有了新得消息，这应该是一个长期利好的消息，但是希望不要重蹈覆辙。

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质量事故反思心得篇十六

我在一家制药公司担任质量负责人。对公司发生的一起药品生产质量事故，我至今记忆犹新。

公司生产部为加快生产进度，在洁净厂房和生产设备清洁消毒不彻底、尚未拿到质量部出具的环境卫生监测报告且未取得qa清场合格放行的情况下投料生产，导致产出的'一批头孢拉丁颗粒微生物限度超标。

事故发生后，公司召集相关部门人员商讨对策。我提出，由于头孢拉丁受光照、温度、湿度、水分等影响极易遭到破坏，采取任何灭菌措施都无济于事。但为了减少损失，公司还是决定把这批物料运到北京进行辐射灭菌。事与愿违，经辐射灭菌后，这批物料颗粒外观发生显著变化，公司质量部在进行稳定性考察后得出结论——物料必须销毁。这次事故给公司造成直接经济损失数十万元。

如今，我仍在药品生产企业从事质量管理工作，也经常会反思当年那起药品生产质量事故的教训。

由于各种各样的原因，现在国内部分药品生产企业把gmp文件只当作一种形式，一旦通过认证，便将文件束之高阁，gmp执行不力，直接导致岗位操作的随意，给药品质量控制带来了较大隐患。

“药品质量是生产出来的，而不是检验出来的”。这就是说，在药品生产过程中，单靠事后把关必然会增加质量风险，给企业造成不可挽回的经济损失，甚至影响到公众用药安全。因此，gmp管理的重心应由产品最终检验转移到“预防为主”上来。在此，我想提醒同行们，在实施gmp过程中一定要加强各种操作规程和管理规程的培训，严格执行各种gmp文件。尤其是影响药品质量的关键物料、关键工序，必须严格执行相应的放行规程，决不能为加快生产进度而违反规定。要做到不合格的物料不得进厂；不合格的中间产品不得流入下道工序；清场或清洁不彻底的生产设备不得投入使用；待验或监测不合格的生产环境区域不得投料生产；未经qa放行的任何工序不得继续；不合格成品不得出厂。

新修订的药品gmp今年就要发布施行了，其内容与原版相比有较大变化，对药品生产企业的硬件、软件都提出了更高要求。作为企业，要始终如一地严格执行。只有这样，才能从根本上控制药品质量风险，对公众健康负责、对企业自身负责，生产出质量合格的药品。

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