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工地受伤协议书工地受伤协议书要篇一
甲方( 同学监护人):
电话:
乙方:电话:
事由:
现经麦新派出所调查和麦新中学政教处主持调解,经双方监护人协商,自愿达成协议如下:
1、 同学在医院期间共花去医药费、误工费等总计约 元整,该费用已由同学家长全部付给 家长。
学间应团结友爱,积极向上,不得滋生报复念头,如报复寻事将承担法律责任。
3、此协议一式两份作为依据。
4、附:
(1)参与调解的当事人应当有相应的民事行为能力。中小学校的学生大多是未成年人,属于无民事行为能力或限制民事行为能力人。因此,如果是未成年学生到伤害,应由其法定监护人代理其参与调解处理,签订调解协议书。
(2)调解协议应当是双方当事人或监护人真实意思的表达。
(3) 调解协议书签订后,立刻具有法律效力。
甲方( 同学监护人)签名:
乙方( 名同学监护人)签名:
调解方(学校)盖章: 20xx年4月30日
工地受伤协议书工地受伤协议书要篇二
甲方(劳务接受方):身份证号:
乙方(劳务提供方):身份证号:
鉴于乙方长期向在甲方提供劳务,年月日乙方在提供劳务过程中因自身过错受伤,经医院诊断伤情为:。现甲乙双方就乙方在提供劳务过错中受害赔偿事宜达成如下协议:
二、甲方一次性给付乙方人民币 元,大写:(该款项包括但不限于乙方因本次受伤可能享有的残疾赔偿金、被扶养人生活费、住院伙食补助费、误工费、护理费、交通费、营养费、后续医疗费等全部费用),除本条约定款项外,乙方不得要求甲方支付任何款项。
三、因乙方自身存在过错,前述第二条确定的金额与款项名目,系甲乙双方根据各自过错确定的结果,协议签订后,乙方不得再以后续治疗等任何理由向甲方主张任何权利。
四、甲乙双方确认截止本协议签订时止,因乙方提供劳务所应享有的劳务费等所有费用,已经全部结清,已由甲方实际支付给乙方。
五、甲乙双方确认,自本协议签订时止,甲乙双方间提供劳务关系即行终止。
六、本协议一式两份,双方各持一份,自双方签字时生效。
甲方: 乙方:
日期: 日期:
工地受伤协议书工地受伤协议书要篇三
甲方:
乙方(受伤人):
带工人:
带工人xx,在济宁市中级法院审判楼装修期间带领的工人王孝娥于20xx年7月20日在自己工作范围内挪架时,不慎碰伤。甲方立即叫来120急救车送医院住院治疗,到20xx年8月4日痊愈出院。经三方协商,达成如下终结协议。
1、甲方本着人道、帮助照顾的原则给予乙方一定的补偿。
2、医院收取的治疗费由甲方负责到20xx年8月3日。乙方出院后,甲方一次性付给柒仟元整(小写7000元),作为误工费、后期治疗费以及20xx年8月3日医院费用、等费用。现一次性终结。乙方出院后再出现的一切问题甲方均不再负责。
3、乙方必须无条件配合甲方办理保险赔付工作,赔付的资金归甲方所有。
4、本协议自签订之日起生效。
5、本协议一式三份,三方各执一份,具有同等法律效力。
甲方及代表:(签字)身份证号码:
乙方代表:(签字)身份证号码:
带工方代表:(签字)身份证号码:
签订地点:
签订日期:20xx年8月3日
工地受伤协议书工地受伤协议书要篇四
甲方:xx,男,xx岁,住成都市xxxxxxxx,身份证号:
乙方:xx,男,xx岁,住成都市xxxxxxxx,身份证号:
乙方于 年 月 日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元(大写:人民币 ),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币 元(大写: )。
3、本协议签订后 日内,甲方向乙方支付人民币 元(大写: ),余款人民币 元(大写: )于 付清。
4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
关。
甲方签章: 乙方签字: 时间:
见证人:
附:乙方身份证复印件
时间:
工地受伤协议书工地受伤协议书要篇五
乙方(受伤人):___________。
带工人:___________。
带工人唐堂,在济宁市中级法院审判楼装修期间带领的工人王孝娥于20xx年7月20日在自己工作范围内挪架时,不慎碰伤。甲方立即叫来120急救车送医院住院治疗,到20xx年8月4日痊愈出院。经三方协商,达成如下终结协议。
1、甲方本着人道、帮助照顾的.原则给予乙方一定的补偿。
2、医院收取的治疗费由甲方负责到20xx年8月3日。乙方出院后,甲方一次性付给柒仟元整(小写7000元),作为误工费、后期治疗费以及20xx年8月3日医院费用、等费用。现一次性终结。乙方出院后再出现的一切问题甲方均不再负责。
3、乙方必须无条件配合甲方办理保险赔付工作,赔付的资金归甲方所有。
4、本协议自签订之日起生效。
5、本协议一式三份,三方各执一份,具有同等法律效力。
甲方及代表:___________(签字)身份证号码:___________。
乙方代表:___________(签字)身份证号码:___________。
带工方代表:___________(签字)身份证号码:___________。
签订地点:___________签订日期:___________
工地受伤协议书工地受伤协议书要篇六
根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》等法律、法规的规定,用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上,就劳动者伤残补偿事宜,达成如下协议,以共同遵守、履行。
第一条_____年_____月_____日____时左右,_____在__________,做______________________________工作时,发生_______________。_____年_____月_____日经西安市人社局认定,劳动者的此次事故属于工伤事故。
第二条经双方充分协商,劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利,由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。
第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商,劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇:
(1)医疗费及后续治疗费用为:__________;。
(2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为:__________;。
(4)前述费用计人民币:_______________。
对于前款约定的补偿款,甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者,不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款,不得委托他人代为领取,若委托他人,应提供经公证的授权委托书。
第四条自_____年_____月_____日起,用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止,各项社会保险关系也同时终止,双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)。
第五条劳动者在本协议生效后,同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求,若劳动者违反本协议的约定,则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。
第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿,劳动者在取得补偿款后,同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿,也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动,否则,应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。
第七条本协议自双方签章之日起生效。
第八条本协议一式四份,用人单位执三份,劳动者执一份,具有同等法律效力。
第九条因本协议发生的争议,由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。
第十条本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。
用人单位(盖章):_____劳动者(签字):_____。
_____年_____月_____日_____年_____月_____日。
工地受伤协议书工地受伤协议书要篇七
带工人唐堂,在济宁市中级法院审判楼装修期间带领的工人王孝娥于20xx年7月20日在自己工作范围内挪架时,不慎碰伤。甲方立即叫来120急救车送医院住院治疗,到20xx年8月4日痊愈出院。经三方协商,达成如下终结协议。
1、甲方本着人道、帮助照顾的原则给予乙方一定的补偿。
2、医院收取的治疗费由甲方负责到20xx年8月3日。乙方出院后,甲方一次性付给柒仟元整(小写7000元),作为误工费、后期治疗费以及20xx年8月3日医院费用、等费用。现一次性终结。乙方出院后再出现的一切问题甲方均不再负责。
3、乙方必须无条件配合甲方办理保险赔付工作,赔付的资金归甲方所有。
4、本协议自签订之日起生效。
5、本协议一式三份,三方各执一份,具有同等法律效力。
甲方及代表:(签字) 身份证号码: 乙方代表:(签字) 身份证号码: 带工方代表:(签字) 身份证号码:
签订地点:济宁市中级法院审判楼装修工地 签订日期:20xx年8月3日
工地受伤协议书工地受伤协议书要篇八
甲方: 身份证号:
乙方: 身份证号:
乙方系甲方雇佣的工人,20xx年7月7日下午,乙方在甲方承包的工地干活过程中不慎受伤,乙方受伤入院。现双方在平等、自愿的'基础上,就乙方相关赔偿事宜达成协议如下:
一、截止本协议签订之日,乙方所有的医疗费用甲方已全部垫付、给付完毕,乙方已出院,不拖欠医院任何费用,再发生任何住院费用与甲方无关。乙方在甲方工作期间所得(工资)已结清。
二、乙方住院期间,由甲方人员全程护理,住院期间乙方及家属生活费用均由甲方承担,乙方不再向甲方主张住院期间护理费、住院伙食补助及营养费等。
三、扣除甲方已给付完毕的医疗费用之外,甲方再另行赔偿乙方 (大写 )。此费用包括但不限于伤残赔偿金、误工费、交通费、营养费、出院后护理费、后续治疗费(二次手术费及因此产生的相关所有费用)等所有依据法律应当赔偿或给付的项目。乙方日后再出现任何问题或后果,与甲方无关,不得再向甲方主张任何赔偿或权益。
四、乙方所有门诊、住院收据、病志及所有相关收据等所有材料交给甲方,甲方投保的保险理赔款全部由甲方领取和取得,乙方不得主张相关款项所有权。
五、本协议签字之时,甲方先给付 元(大写: ),不需乙方出具收据;余下 元(大写: )于 年 月底前一次付清,由乙方向甲方出具收据。
六、乙方对赔偿数额及项目已充分理解,并不存在重大误解及受欺骗、胁迫、乘人之危等情形;双方之间因此事产生的所有问题已全部了结。
七、乙方承诺绝不反悔,保证不得向任何部门及机关投诉,也不得向人民法院另行提起诉讼。
八、本协议双方签字即生效。协议一式贰份,双方各执壹份。
甲方: 乙方:
乙方家属:
20xx年 月 日
工地受伤协议书工地受伤协议书要篇九
甲方:
身份证号:
乙方:
身份证号:
乙方系甲方雇佣的工人,____年____月____日下午,乙方在甲方承包的工地干活过程中不慎受伤,乙方受伤入院。现双方在平等、自愿的基础上,就乙方相关赔偿事宜达成协议如下:
一、截止本协议签订之日,乙方所有的医疗费用甲方已全部垫付、给付完毕,乙方已出院,不拖欠医院任何费用,再发生任何住院费用与甲方无关。乙方在甲方工作期间所得(工资)已结清。
二、乙方住院期间,由甲方人员全程护理,住院期间乙方及家属生活费用均由甲方承担,乙方不再向甲方主张住院期间护理费、住院伙食补助及营养费等。
三、扣除甲方已给付完毕的医疗费用之外,甲方再另行赔偿乙方____(大写____)。此费用包括但不限于伤残赔偿金、误工费、交通费、营养费、出院后护理费、后续治疗费(二次手术费及因此产生的相关所有费用)等所有依据法律应当赔偿或给付的项目。乙方日后再出现任何问题或后果,与甲方无关,不得再向甲方主张任何赔偿或权益。
四、乙方所有门诊、住院收据、病志及所有相关收据等所有材料交给甲方,甲方投保的保险理赔款全部由甲方领取和取得,乙方不得主张相关款项所有权。
五、本协议签字之时,甲方先给____付元(大写:____),不需乙方出具收据;余下____元(大写:____)于____年____月____日底前一次付清,由乙方向甲方出具收据。
六、乙方对赔偿数额及项目已充分理解,并不存在重大误解及受欺骗、胁迫、乘人之危等情形;双方之间因此事产生的所有问题已全部了结。
七、乙方承诺绝不反悔,保证不得向任何部门及机关投诉,也不得向人民法院另行提起诉讼。
八、本协议双方签字即生效。协议一式贰份,双方各执壹份。
甲方:
乙方:
乙方家属:
____年____月____日。
工地受伤协议书工地受伤协议书要篇十
甲乙双方就乙方于____年____月____日在发生的人身损害相关事实进行确认,并经过友好协商,就赔偿事宜达成以下协议:
二、甲乙双方经过协商确定:甲方自本协议签订之日起____日内向乙方另行支付____万元人民币。
三、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的,甲方赔偿给乙方的所有费用,包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。
四、乙方收取上述费用后,本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结,乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。
五、乙方对甲方表示宽容和谅解,乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任,也不再向法院诉讼。
六、本协议一式____份,甲乙双方各执____份,公安机关备案____份,双方签字并按手印后生效。
甲方(签章):________。
乙方(签章):____。
联系电话:_。
联系电话:_____。
_年_月_日。
工地受伤协议书工地受伤协议书要篇十一
乙方:_______身份证号:_______。
乙方系甲方雇佣的工人,_______年_______月_______日下午,乙方在甲方承包的工地干活过程中不慎受伤,乙方受伤入院。现双方在平等、自愿的基础上,就乙方相关赔偿事宜达成协议如下:
一、截止本协议签订之日,乙方所有的医疗费用甲方已全部垫付、给付完毕,乙方已出院,不拖欠医院任何费用,再发生任何住院费用与甲方无关。乙方在甲方工作期间所得(工资)已结清。
二、乙方住院期间,由甲方人员全程护理,住院期间乙方及家属生活费用均。
由甲方承担,乙方不再向甲方主张住院期间护理费、住院伙食补助及营养费等。
三、扣除甲方已给付完毕的医疗费用之外,甲方再另行赔偿乙方(大写:_______)。此费用包括但不限于伤残赔偿金、误工费、交通费、营养费、出院后护理费、后续治疗费(二次手术费及因此产生的相关所有费用)等所有依据法律应当赔偿或给付的项目。乙方日后再出现任何问题或后果,与甲方无关,不得再向甲方主张任何赔偿或权益。
四、乙方所有门诊、住院收据、病志及所有相关收据等所有材料交给甲方,
甲方投保的保险理赔款全部由甲方领取和取得,乙方不得主张相关款项所有权。
五、本协议签字之时,甲方先给付元(大写:_______),
不需乙方出具收据;余下元(大写:_______)于年月底前一次付清,由乙方向甲方出具收据。
六、乙方对赔偿数额及项目已充分理解,并不存在重大误解及受欺骗、胁迫、乘人之危等情形;双方之间因此事产生的所有问题已全部了结。
七、乙方承诺绝不反悔,保证不得向任何部门及机关投诉,也不得向人民法院另行提起诉讼。
八、本协议双方签字即生效。协议一式贰份,双方各执壹份。
甲方:_______乙方:_______。
乙方家属:_______。
日期:__年__月__日
意外受伤证明范文。
难忘的受伤事件作文。
学校因学生受伤范文答辩状。
关于给生病受伤同学的慰问信例文2016。
仲裁协议书样本-仲裁协议书。
仲裁协议书模板-仲裁协议书。
工地受伤协议书工地受伤协议书要篇十二
甲方:
乙方:
事由:20xx年xx月xx日中午课间操时,李加龙和王建新在七年级(8)班教室外楼道上嬉戏,李加龙不小心将王建新绊倒,导致王建新头部摔伤。事后双方到医院进行检查,经医院鉴定,无异常问题,现经双方协商,达成如下协议:1.甲方王建新受伤后到医院检查的一切费用均由乙方负责。
2.甲方王建新家长要求要输3天液,输液费用由乙方负责。
3.乙方同意用王建新合医给甲方(除不能报账外的费用)报账。
4.乙方孩子王建新经医院检查无任何问题后出院。5.出院之后乙方身体上所出现的'异常均与甲方无关。
空口无凭特立此剧
甲方:(签字)
乙方:(签字)
调解人:(签字)
日期:
工地受伤协议书工地受伤协议书要篇十三
甲方:吴亚超法定监护人:吴绍国
乙方:柴明全法定监护人:柴文元
柴政江法定监护人:王泽忠
任长龙法定监护人:任永熊
尹红业法定监护人:尹凤云
王小龙法定监护人:王祖培
杨建法定监护人:杨玉春
经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就20xx年3月23日在学校发生的学生伤害事故,经地方公安派出所及校方多次调解,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币100000000元,此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。
二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的.方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或
捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。
八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方:(签字)
乙方:(签字)
见证人:
年月日
工地受伤协议书工地受伤协议书要篇十四
乙方:________。
甲方于20____年____月____日发生在____________时不慎意外摔伤,事后乙方立即将甲方送往医院治疗,并妥善处理与解决甲方受伤事宜。20____年____月____日,经甲方主动提出,要求乙方给予一次性赔偿伤害费用,甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则,达成如下协议:
1、自甲方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由乙方支付的医疗费、交通费等各项费用在本协议签订之前已由乙方全部付清,协议签订之后甲方不得再以任何理由向乙方主张前述期间发生的`任何费用。
2、本协议签订后______日内,乙方向甲方支付人民币______元(大写:____________),于20____年____月____日付清。
3、甲方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由甲方自行决定,后果由甲方自行承担。
4、甲方领取乙方支付的一次性补助金后,不得任何理由向乙方提出任何费用和责任要求的。
5、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。
6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
7、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。
8、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲方签字:____________。
乙方签字:____________。
时间:___________。
工地受伤协议书工地受伤协议书要篇十五
乙方:______。
乙方于20____年__月__日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计________元(大写:人民币________________),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、本协议签订后__日内,甲方向乙方支付人民币________元(大写:________________),于20____年__月__日付清。
3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的`____‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的____%。
5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的____%的违约金。
6、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。
7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
8、本协议一式__份,甲乙双方各执__份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
9、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方(签章):______乙方(签章):______。
20____年__月__日20____年__月__日。
工地受伤协议书工地受伤协议书要篇十六
甲方:
乙方(受伤人):
带工人:
带工人唐堂,在济宁市中级法院审判楼装修期间带领的工人王孝娥于20____年7月20日在自己工作范围内挪架时,不慎碰伤。甲方立即叫来120急救车送医院住院治疗,到20____年8月4日痊愈出院。经三方协商,达成如下终结协议。
1、甲方本着人道、帮助照顾的原则给予乙方一定的`补偿。
2、医院收取的治疗费由甲方负责到20____年8月3日。乙方出院后,甲方一次性付给柒仟元整(小写7000元),作为误工费、后期治疗费以及20____年8月3日医院费用、等费用。现一次性终结。乙方出院后再出现的一切问题甲方均不再负责。
3、乙方必须无条件配合甲方办理保险赔付工作,赔付的资金归甲方所有。
4、本协议自签订之日起生效。
5、本协议一式三份,三方各执一份,具有同等法律效力。
甲方及代表:(签字)
身份证号码:
乙方代表:(签字)
身份证号码:
带工方代表:(签字)
身份证号码:
签订地点:
签订日期:
工地受伤协议书工地受伤协议书要篇十七
乙方:___________
20__年5月30日,甲方在工作过程中,被切割机将左手小拇指及无名指夹伤,后至西安市##医院住院治疗,诊断为无名指第二关节处脱位、动脉及神经断裂。根据相关法律规定,乙方与甲方达成下列协议:
一、本协议签订时,乙方一次性赔付甲方人民币壹万伍仟元整(包括但不限于医药费、误工费、护理费、住院伙食补助费、伤残赔偿金等)。
二、甲方同意接收上述款项后,应将身份证复印件,此次事故产生的住院病例原件交与乙方,双方就此事件的赔偿事宜就此终结,甲方不再向乙方请求其他任何赔偿。
三、本协议签订生效后,甲方自行办理##法院受理的孙##诉西安####有限公司人身损害赔偿案件的.撤诉事宜,并保证就此事件不再提起诉讼。
四、本协议一式三份,自双方签字后生效,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方:___________乙方:___________
___________年___________月___________日
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